艾滋病

重慶醫(yī)科大學附一院辛小娟艾滋病預防與控制第1頁艾滋病發(fā)覺1981:美國

首先在同性戀者中發(fā)覺卡氏肺孢子蟲肺炎和卡波濟肉瘤。相同情況出現(xiàn)在異性戀、靜脈吸毒人群中。這兩種罕見疾病與免疫功效減退相關。1982:美國CDC第一次以AIDS向全世界報道。Kaposi'sSarcomaPneumocystiscariniiinlung.艾滋病預防與控制第2頁1983：引發(fā)艾滋病病毒相繼被法國科學家和美國科學家發(fā)覺。1986：被命名為“人類免疫缺點病毒”（HumanImmunodeficiencyVirus,

HIV）LucMontagnier(NobelPrize,)VirusStructureofHIV艾滋病預防與控制第3頁1985:HIVtestkitpizhun用于臨床檢測（FDA）1987：FDA同意齊多夫定（zidovudine,AZT）用于臨床。1996:高效抗逆轉錄病毒療法（highactiveanti-retovialtherapy,HAART),又稱

cocktailtherapy。DavidDa-iHOcocktail艾滋病預防與控制第4頁概述艾滋病(AIDS)是取得性免疫缺點綜合征簡稱(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)人免疫缺點病毒所引發(fā)慢性傳染病艾滋病預防與控制第5頁主要經(jīng)過性接觸和血液傳輸主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞(CD4+T淋巴細胞)，機體細胞免疫功效受損，并發(fā)各種嚴重機會性感染和腫瘤艾滋病預防與控制第6頁病原學人免疫缺點病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)為單鏈RNA病毒HIV-1HIV-2艾滋病預防與控制第7頁HIV-1HIV-1艾滋病預防與控制第8頁HIV病毒特征直徑100-130nm,由包膜和關鍵組成。最外層為包膜，包膜蛋白包含外膜蛋白（gp120）和跨膜蛋白（gp41）,起幫助HIV進入宿主細胞作用。關鍵由單鏈RNA、逆轉錄酶及結構蛋白組成。艾滋病預防與控制第9頁艾滋病預防與控制第10頁艾滋病預防與控制第11頁艾滋病預防與控制第12頁艾滋病預防與控制第13頁嗜淋巴細胞性、嗜神經(jīng)細胞性中和抗體少艾滋病預防與控制第14頁HIV對外界抵抗力低，對熱敏感，56℃30分鐘滅活,1000C馬上死亡；殺滅乙型肝炎有效化學制劑對HIV也有效：25%乙醇；0.2%次氯酸鈉；漂白粉；對紫外線不敏感；艾滋病預防與控制第15頁流行病學HIV-1感染以非洲、美洲和歐洲為主，亞洲日本、東南亞(尤其是泰國)、我國都有匯報，增加趨勢HIV-2感染主要限于西非艾滋病預防與控制第16頁當前，全世界艾滋病發(fā)病最嚴重地域是非洲。

全球艾滋病病毒感染者和患者為3300萬；

2250萬分布在撒哈拉沙漠以南非洲國家；感染HIV人數(shù)約占全球感染數(shù)68%，艾滋病而死亡人數(shù)占全球死亡數(shù)72%。

亞洲和太平洋地域：僅次于非洲，占世界第二位

全球疫情（）艾滋病預防與控制第17頁艾滋病預防與控制第18頁1985：北京發(fā)覺首例傳入性AIDS。男性，34歲，美籍阿根廷人，有同性戀史，1985年5月來華，因連續(xù)發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促到北京協(xié)和醫(yī)院急診，搶救無效，當日死亡。經(jīng)查證為AIDS患者。

中國艾滋病預防與控制第19頁我國艾滋病病毒感染流行范圍逐年擴大1985年1989年1995年1998年艾滋病預防與控制第20頁艾滋病預防與控制第21頁云南、河南、廣西、新疆、廣東、四川累積匯報HIV感染者和AIDS患者占全國累積匯報80.5%艾滋病預防與控制第22頁1993年6月發(fā)覺首例外來性HIV感染者；1995年11月發(fā)覺本市首例AIDS；1997年11月本市第一例AIDS死亡。截止年10月31日,累計匯報HIV感染者7396人，其中AIDS1142例,累計死亡744例。重慶艾滋病預防與控制第23頁流行病學衛(wèi)生部公布了年2月全國法定匯報傳染病疫情。死亡數(shù)居前五位傳染病病種依次為艾滋病、肺結核、狂犬病、乙型肝炎、流腦。艾滋病預防與控制第24頁流行病學-傳染源

病人和無癥狀病毒攜帶者病毒主要存在于血液、精子、子宮和陰道分泌物中。其它體液如唾液、眼淚、乳汁中也含病毒，均含有傳染性。艾滋病預防與控制第25頁血液18,000陰道分泌液7,000羊水4,000<1500RNA拷貝數(shù)/ml傳染性低，但不能排除不傳染。唾液1精液11,000艾滋病預防與控制第26頁流行病學-傳輸路徑1.性接觸同性戀和異性戀2.注射路徑靜脈藥癮、輸血液制品、采血3.母嬰傳輸4.其它路徑艾滋病預防與控制第27頁艾滋病預防與控制第28頁

傳輸路徑艾滋病預防與控制第29頁流行病學-高危人群

男同性戀者、性亂交者、靜脈藥癮者，血友病和屢次輸血者，50歲以下青壯年艾滋病預防與控制第30頁易感人群艾滋病預防與控制第31頁CD4+T細胞在HIV直接或間接作用下，細胞功效受損或破壞，造成細胞免疫缺點，促使并發(fā)各種嚴重機會感染和腫瘤。損傷方式：直接損傷、融合性損傷、骨髓干細胞受損、免疫損傷。發(fā)病機制艾滋病預防與控制第32頁HIV動態(tài)感染過程吸附↓脫衣殼↓逆轉錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉錄,翻譯↓關鍵顆粒裝配↓出芽艾滋病預防與控制第33頁HIV生活周期艾滋病預防與控制第34頁HIV吸附與脫衣殼過程HIV表面gp120與CD4分子結合→病毒外膜和CD4受體構象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結合→第二個連接使病毒和細胞膜緊密結合，允許gp41和和細胞膜融合區(qū)結合→HIV與細胞膜融合→HIV關鍵及RNA進入細胞漿艾滋病預防與控制第35頁HIV對其它細胞影響：單核—巨噬細胞：使之成為病毒存放場所，在病毒擴散中起主要作用，攜帶病毒經(jīng)過血腦屏障，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。自然殺傷細胞：失去監(jiān)視病原感染和細胞突變功效，易發(fā)生腫瘤。B淋巴細胞：化膿性感染增加。艾滋病預防與控制第36頁病了解剖呈多樣性、非特異性病變。包含：1免疫器官病變淋巴結和胸腺2中樞神經(jīng)系統(tǒng)3機會性感染免疫缺點、炎癥反應少、病原繁殖多

艾滋病預防與控制第37頁艾滋病預防與控制第38頁口腔毛狀黏膜白斑艾滋病預防與控制第39頁卡波濟肉瘤艾滋病預防與控制第40頁臨床表現(xiàn)潛伏期長，2～10年發(fā)展為艾滋病HIV侵入人體后可分為四期（美國CDC)1期急性感染期2期無癥狀感染期3期全身淋巴結腫大4期艾滋病艾滋病預防與控制第41頁1期急性感染期（primaryinfection)感染HIV后6天～6周，出現(xiàn)上感樣及單核細胞增多癥樣表現(xiàn)感染后2～4周，逐步出現(xiàn)HIV抗體，期間為“窗口期”隨即血漿病毒載量顯著下降，CD4+細胞數(shù)量回升（但仍低于感染前水平），而后呈進行性降低癥狀出現(xiàn)、連續(xù)時間以及病毒載量與預后相關平均連續(xù)22天，可自行消退艾滋病預防與控制第42頁2期無癥狀感染期(asymptomaticinfection)多無任何癥狀和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平（波動極少超出1個對數(shù)值或10倍）CD4+細胞數(shù)呈進行性降低（降低速度為50～100個/μL?年）平均連續(xù)8年（數(shù)月～多年）艾滋病預防與控制第43頁3期全身淋巴結腫大(persistentgeneralizedlymphadenectasisPGL)除腹股溝淋巴結以外，其它部位兩處或兩處以上淋巴結腫大直徑在1cm以上，質地柔韌，無壓痛，無粘連活動淋巴結反應性增生連續(xù)腫大3個月以上，部分患者淋巴結腫大1年后逐步消散，亦有再次腫大者艾滋病預防與控制第44頁艾滋病預防與控制第45頁4期艾滋病期體質性疾病曾稱為艾滋病相關綜合征(ARS)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴重機會性感染繼發(fā)腫瘤如卡波濟肉瘤等免疫缺點并發(fā)疾病艾滋病預防與控制第46頁Wasting艾滋病預防與控制第47頁艾滋病患者常見各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

肺部常見肺孢子菌肺炎臨床表現(xiàn)：無特異性?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎表現(xiàn)為慢性咳嗽及短期發(fā)燒，呼吸急促和紫紺，動脈血氧分壓降低；Ｘ線征:間質性肺炎，無特異性確診：痰或支氣管灌洗液巨細胞病毒、結核桿菌、鳥分支桿菌、念珠菌和隱球菌，卡波濟肉瘤亦常侵犯肺部艾滋病預防與控制第48頁

卡氏肺孢子菌肺炎艾滋病預防與控制第49頁卡氏肺孢子蟲肺炎Ｘ線征為間質性肺炎，無特異性艾滋病預防與控制第50頁艾滋病預防與控制第51頁卡氏肺孢子蟲肺炎艾滋病預防與控制第52頁肺結核（X線）雙上肺浸潤型肺TB右上肺包裹性積液，左上肺浸潤型TB，右下肺播散灶艾滋病預防與控制第53頁胃腸系統(tǒng)

口腔炎、食管炎或潰瘍吞咽疼痛和胸骨后燒灼感腹瀉和體重減輕肛周皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎肝腫大和ALT升高艾滋病預防與控制第54頁

口腔念珠菌感染Oralcandidiasis（OC）艾滋病預防與控制第55頁口腔真菌感染艾滋病預防與控制第56頁艾滋病預防與控制第57頁食管念珠菌病艾滋病預防與控制第58頁艾滋病預防與控制第59頁艾滋病預防與控制第60頁CMV結腸炎艾滋病預防與控制第61頁腸道鳥分枝桿菌（MAC）感染艾滋病預防與控制第62頁皮膚粘膜卡波濟肉瘤（Kaposi’ssarcomaKS)，紫紅色或深藍色浸潤斑或結節(jié)，可融合成大片狀，表面出現(xiàn)潰瘍并向四面擴散(HIV與人皰疹病毒8型)艾滋病預防與控制第63頁與人類皰疹病毒8型相關，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染各個階段，甚至在CD4+細胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結卡波濟肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma艾滋病預防與控制第64頁

卡波濟肉瘤艾滋病預防與控制第65頁艾滋病預防與控制第66頁艾滋病預防與控制第67頁艾滋病預防與控制第68頁皮膚粘膜口腔毛狀白斑(oralhairyleucoplakia)舌兩側邊緣粗厚白色突起(乳頭瘤病毒及herpessimplexvirus感染?)外陰皰疹病毒感染、尖銳濕疣艾滋病預防與控制第69頁口腔毛狀黏膜白斑艾滋病預防與控制第70頁生殖器皰疹艾滋病預防與控制第71頁艾滋病預防與控制第72頁

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染艾滋病預防與控制第73頁病毒感染∶疣

艾滋病預防與控制第74頁真菌----孢子絲菌病

艾滋病預防與控制第75頁HPV感染艾滋病預防與控制第76頁皮膚真菌感染艾滋病預防與控制第77頁眼部

巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡膜炎眼底棉絮狀白斑眼部卡波濟肉瘤艾滋病預防與控制第78頁

艾滋病預防與控制第79頁艾滋病預防與控制第80頁神經(jīng)系統(tǒng)30％～70％機會性感染：弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、巨細胞病毒腦炎和格林一巴利綜合征腫瘤：淋巴瘤和轉移性淋巴瘤HIV感染：艾滋病癡呆綜合征，無菌性腦膜炎腦脊液，CT檢驗艾滋病預防與控制第81頁隱球菌性腦膜炎CSF重復做墨汁染色涂片有利于診療艾滋病預防與控制第82頁

腦弓形體病艾滋病預防與控制第83頁

腦弓形體?。–T）治療前治療后艾滋病預防與控制第84頁WHOHIV感染臨床分類

WHO將HIV感染分為三大類，每類依據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)分為三級

艾滋病預防與控制第85頁WHOHIV感染臨床分類

A類包含急性HIV感染、無癥狀HIV感染和全身淋巴結腫大期B類包含艾滋病普通癥狀和機會性感染Ｃ類包含神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和繼發(fā)腫瘤等艾滋病預防與控制第86頁按CD4+T淋巴細胞分三級Ⅰ

CD4+T淋巴細胞≥0.5×109／L（總淋巴細胞數(shù)>2.0×109／L）Ⅱ

CD4+T淋巴細胞為0.2～0.49×109／L（總淋巴細胞數(shù)為1.0～1·9×109／L）Ⅲ

CD4+T淋巴細胞＜0.2×109／L（總淋巴細胞數(shù)<1.0×109／L）Ⅰ艾滋病預防與控制第87頁試驗室檢驗

常規(guī)檢驗貧血白細胞計數(shù)降低,尿蛋白免疫學檢驗T細胞絕對計數(shù)下降，CD4+T淋巴細胞計數(shù)也下降(正常0.8～1.2×109／L)。CD4／CD8<1.0(正常1.5-2.0)血清學檢驗HIV抗體(ELISA、WB法)或HIV抗原出現(xiàn)陽性Windowphase窗口期2-6周艾滋病預防與控制第88頁試驗室檢驗

血清學檢驗：測血清、尿液、腦脊液抗-HIV，陽性率99%。

p24抗體和gpl20抗體篩選試驗：ELISA

確認試驗：蛋白印跡試驗（WB）

艾滋病預防與控制第89頁診斷

急性感染期高危原因及類似血清病表現(xiàn)慢性感染期流行病學史高危人群嚴重機會性感染或腫瘤,CD4／CD8百分比倒置高危人群存在以下情況兩項或兩項以上者，應考慮艾滋病可能近期體重下降10％以上慢性咳嗽或腹瀉1個月以上間歇或連續(xù)發(fā)燒1個月以上全身淋巴結腫大重復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染口咽念珠菌感染艾滋病預防與控制第90頁試驗室診療HIV-1抗體檢驗：p24抗體和gpl20抗體兩次ELISA陽性,再作免疫印跡法(WB)和固相放射免疫沉淀試驗(SRIP)抗原檢驗：ELISA法測定p24抗原HIVRNA:定量PCR試驗或支鏈DNA分析來作HIV定量，診療、預計預后和療效考評艾滋病預防與控制第91頁判別診療

特發(fā)性CD4+T淋巴細胞降低癥：國外少數(shù)CD4+T淋巴細胞顯著降低和并發(fā)嚴重機會性感染患者，沒有HIV-1或HIV-2感染。判別主要依靠HIV-1和HIV-2病原學檢驗繼發(fā)性CD4+T淋巴細胞降低：主要見于腫瘤和本身免疫性疾病艾滋病預防與控制第92頁預后部分HIV感染者，無癥狀感染期可達10年以上艾滋病平均存活期為12～18個月艾滋病預防與控制第93頁治療無特效治療方法早期抗病毒治療艾滋病預防與控制第94頁現(xiàn)在治療目標：病毒學目標：最大程度地降低病毒載量，將其維持在不可檢測水平時間越長越好免疫學目標：取得免疫功效重建和/或維持免疫功效終極目標：延長生命并提升生活質量艾滋病預防與控制第95頁抗病毒治療藥品作用機制及分類

核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTIs)：AZT、3TC、DDI、D4T等非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTIs)：奈非雷平等蛋白酶抑制劑(PI)：沙奎那韋、英地那韋等融合酶抑制劑（Fusion)艾滋病預防與控制第96頁抗HIV藥品作用機制艾滋病預防與控制第97頁核苷類逆轉錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應齊多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（貧血或粒細胞降低）地丹諾辛(DDI)200mg，每日2次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎、癲癇扎西他濱(DDC)0.75mg/kg，每日3次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周圍神經(jīng)炎、轉氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細胞降低、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎艾滋病預防與控制第98頁非核苷類逆轉錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應奈韋拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、轉氨酶升高臺拉韋平(DLV)400mg，每日3次皮疹、頭痛施多寧(EFZ)200mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉洛韋胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉艾滋病預防與控制第99頁蛋白酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應英地那韋(IDV)800mg，每8小時1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結石、消化道癥狀、頭痛、非結合膽紅素升高、血小板下降里托那韋(RTV)600mg，每8小時1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高艾滋病預防與控制第100頁聯(lián)合方案高效抗逆轉錄病毒治療（HAART，哈特）：

1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學家何大一發(fā)表采取所謂“雞尾酒”式混合藥品治療方法優(yōu)點：①藥品分布廣、到達靶細胞；②起協(xié)同作用，連續(xù)抑制病毒復制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性慣用方案：2種核苷類逆轉錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉錄酶抑制劑（或蛋白酶抑制劑）一線方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP艾滋病預防與控制第101頁

2種NRTIs+1種NNRTIs或1種PI；大部分早期HIV感染者治療后血液中檢測不到HIV；晚期HIV感染者治療后血液中HIV負荷降低，T細胞數(shù)上升；部分患者病情顯著好轉HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy

高效抗逆轉錄病毒治療艾滋病預防與控制第102頁國家無償抗病毒治療方案

NationalFreeARTProgramRegimens推薦一線方案FirstLineRecommendedRegimen司他夫定（d4T）或齊多夫定（AZT或ZDV）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平（NVP）其它能夠選擇方案(A+B)OtherRegimens(A+B)ABd4T+3TCNVPEFVIDVAZT+3TCd4T+ddI(雙脫氧肌苷)

AZT+ddI艾滋病預防與控制第103頁抗病毒治療時機（guideline)CD4+T細胞＞0.35×109/L但血HIVRNA載量＞100000拷貝／ml無癥狀病人CD4+T細胞低于0.2×109/L有癥狀患者CD4+T細胞為（0.21-0.35)×109/L考慮治療艾滋病預防與控制第104頁療效判斷療效評定指標：CD4+T細胞計數(shù)、病毒載量隨訪時間：開始服藥后第4周、第8周、3個月各隨訪一次，以后每3個月一次有效指標：治療4～8周后，CD4+T細胞數(shù)增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未到達充分病毒抑制，但CD4+T細胞數(shù)動態(tài)上升艾滋病預防與控制第105頁免疫重建即以醫(yī)療伎倆使受損免疫細胞及其功效恢復或靠近正常詳細辦法：

—免疫增強劑（如α-干擾素）或基因重組IL-2、IL-7—丙