燃?xì)饨?jīng)營許可申請書申請企業(yè)名稱（公章）

填寫須知一、除特別限定外，申請人均須填報(bào)本申請書中的各頁內(nèi)容。二、填報(bào)時(shí)可打印或用藍(lán)色、黑色鋼筆、簽字筆填寫，筆跡要端正清楚。三、項(xiàng)目填寫不下時(shí)可加附頁。四、表內(nèi)數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷。五、名稱、地址一概利用全稱。六、表內(nèi)項(xiàng)目沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無”。七、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

企業(yè)基本情況企業(yè)名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱注冊地址注冊資本法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話辦公手機(jī)電子郵箱傳真工商注冊號(hào)或預(yù)核準(zhǔn)通知書編號(hào)開戶銀行及帳號(hào)工商注冊期限自年月日至年月日建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督備案號(hào)備案日期燃?xì)夥N類和供氣方式企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的大體情形類別姓名性別文化程度職務(wù)及崗位從事燃?xì)鈱I(yè)工作年限（年）身份證編號(hào)安全資格證書編號(hào)專職/兼職企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理員人

燃?xì)鈱I(yè)操作人員基本情況姓名性別文化程度從事燃?xì)鈱I(yè)崗位從事本工種年限（年）受過何種燃?xì)鈱I(yè)技術(shù)培訓(xùn)、取得何種證書專職/兼職管道燃?xì)夤?yīng)情況氣源供應(yīng)單位（附供氣協(xié)議）供氣區(qū)域最大供應(yīng)能力(立方米/日或噸/日)儲(chǔ)氣能力（立方米或噸）年均購入量(立方米或噸)年均銷售量(立方米或噸)管線長度（公里）及主要設(shè)施用戶情況用戶類別戶數(shù)年用氣量（立方米或噸）銷售價(jià)格（元/立方米）民用商業(yè)采暖、制冷工業(yè)車用其它

車用燃?xì)夤?yīng)情況氣源供應(yīng)單位（附供氣協(xié)議）危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證編號(hào)發(fā)證日期最大供應(yīng)能力(立方米/日或噸/日)儲(chǔ)氣能力（立方米或噸）天然氣天然氣液化石油氣液化石油氣年均購入量(立方米或噸)年均銷售量(立方米或噸)天然氣天然氣液化石油氣液化石油氣項(xiàng)目類別名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量備注儲(chǔ)存設(shè)備充裝設(shè)備燃?xì)鈭?bào)警設(shè)備消防設(shè)備其他設(shè)備

瓶裝液化氣供應(yīng)情況氣源供應(yīng)單位（附供氣協(xié)議）是否從事氣瓶充裝作業(yè)是/否氣瓶充裝許可證編號(hào)發(fā)證日期儲(chǔ)罐情況（規(guī)格和數(shù)量）規(guī)格鋼瓶數(shù)量（個(gè)）15公斤50公斤其它自有托管最大供應(yīng)能力(噸/日)年均銷售量(噸)用戶情況用戶類別戶數(shù)年用氣量（噸）銷售價(jià)格（元/噸）民用商業(yè)工業(yè)車用其它續(xù)前表（