腦出血XXX匯報時間：xx年xx月xx日定義病例簡介1概述2護理診斷3護理措施4665健康教育康復鍛煉概述1234

定義病因及危險因素臨床表現(xiàn)輔助檢查5治療要點病史患者xxx，x，xx歲，因突發(fā)意識不清伴左側肢體活動障礙2h于xx年-x月-x日17:53入院病歷特點：患者老年女性，否認冠心病、肝炎、糖尿病等病史，否認過敏史。患者有高血壓病史數(shù)年，自行服藥，血壓控制情況不詳。緣于2小時前無明顯誘因下突發(fā)意識不清伴左側肢體活動障礙，急送我院，行偷錄CT示：右側丘腦出血破入腦室。急診給予脫水、止血、抑酸等處理后收入我科。病程中患者意識障礙無改善，嘔吐數(shù)次，為胃內容物，非噴射狀，四肢無抽搐，小便失禁，大便未解。初步診斷：1、腦出血（左側基底節(jié)區(qū)出血）高血壓3（極高危）入院查體BP：209/98mmHg神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射消失，頸軟，無抵抗力；心肺未見明顯異常。左肢肌力0級，刺痛無反應肌張力減弱，右側肢體肌力3級，肌張力正常，左肱二、三頭肌腱反射及膝腱反射減弱，右側正常。雙側Hoffmann征、Babinski征、Kering征均陽性。輔助檢查初步診斷：腦出血高血壓3級頭顱CT：右側丘腦出血破入腦室定義腦出血（ICH）：是指原發(fā)性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30%，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。病因高血壓并發(fā)細小動脈硬化；顱內動脈瘤；腦動脈畸形；腦動脈炎；血液病先天性血管畸形；梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療；危險因素：糖尿病、高血脂、活動少、吸煙、肥胖。臨床分類--出血部位基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50~60%丘腦出血：占腦出血20%。尾狀核頭出血。腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。小腦出血：腦室出血：臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。治療要點控制血壓血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重。降低顱內壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。防止再出血應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用。控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白。治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。輔助檢查01頭顱CT是確診腦出血首選檢查方法。03DSA能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。02頭顱MRI對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT。04其他血常規(guī)、血生化、心電圖等。主要護理診斷：腦組織灌注異常：與頭暈、顱內壓升高有關；潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血；清理呼吸道無效：與左肺部感染有關；活動無耐力：與左側肢體肌力下降有關；睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關；有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。其他護理診斷：有感染的危險：與肺部感染有關；自理能力缺陷：與腦出血致共濟失調，絕對臥床有關；焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關。護理措施一、腦組織灌注異常急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視。抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。2二、潛在并發(fā)癥----再出血嚴密控制血壓，避免血壓過高；密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。避免搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時內避免搬動，12小時內大幅度翻身。減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。潛在并發(fā)癥----腦疝要特別注意防止病人顱內壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密細致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大，表明顱內壓增高，雙側瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。三、活動無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮。肢體功能鍛煉護理：1、按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。安全護理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。清理呼吸道無效02霧化吸入一般10-20分鐘，避免過度濕化，影響呼吸。04吸痰注意無菌操作，保護粘膜，觀察痰液的量，性質，記錄。01翻身叩背每2小時一次，注意觀察病人皮膚情況。03機械排痰從下向上，有外向內。五、有皮膚完整性受損的危險協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。觀察骨骼突出部位的受壓情況。使用保護性措施，如氣墊床。生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。六、自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次。加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常，定時使用便器訓練床上大小便，鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進腸蠕動，排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內壓增高。注意做好肛周護理。健康教育避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。注意低鹽、低脂、低糖飲食。少食動物內臟、腦，多吃蔬菜、水果、豆制品，適量肉，魚，蛋。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。避免重體力勞動，注意勞逸結合。戒煙，限酒；定期測量血液，復查病情，及時治療可能并存在的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等?？祻湾憻捯话阍诓『?—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進行康復訓練應按照人類運動發(fā)育時的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。順序如下：床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。康復鍛煉在康復訓練過程中，應強調的是重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌力訓練。訓練中應包含患側恢復和健側代償。床上訓練：包括翻身和上下左右移動體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，上下肢活動以及洗漱、穿衣、進餐、使用便器等日常生活活動訓練。康復鍛煉坐起和坐位平衡訓練：先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。因患者坐位時，不能控制，常向患側偏斜，接著應進行坐位平衡訓練，從無依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不同方向擺動能坐穩(wěn)→在他人一定外力推動下能坐穩(wěn)?？祻湾憻捳玖⒑驼玖⑵胶庥柧殻合茸髡玖蕚浠顒樱ㄈ缱惶嵬忍げ剑紓认轮×τ柧毜?，有條件可利用站立床訓練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓練，要達到在他人一定外力推動下仍能保持站立平衡。步行訓練：步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準備活動（如扶持立位下患肢前后擺動、踏步、負重等）→扶持步行或平行杠間步行→扶拐步行→徒手步行。在步行訓練中應強調，必須注意改善步態(tài)訓練?？祻湾憻掙P節(jié)活動：一般大關節(jié)活動恢復較好，手精細動作恢復較慢，需要強化訓練。訓練內容：①關節(jié)活動度訓練：各關節(jié)功能活動訓練，掌指、指間關節(jié)各方向活動強化訓練，手的靈活性、協(xié)調性及精細動作訓練。②日常生活能力訓練：穿衣、洗漱、梳頭、進餐、寫字、握物等動作訓練。③回歸社會職業(yè)訓練。謝謝聆聽！NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護理個案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內側丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側面癱、同側外展神經(jīng)麻痹對側肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護理評估、護理措施、護理結局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個案情況患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質脫髓鞘樣變?！贝蔡枺?6床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史個案基本資料神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血專科體查及一般情況個案基本資料社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。既往史：高血壓過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者個案基本資料入院護理評估Autar深靜脈血栓風險評分：15分無破損，壓瘡風險評分23分NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風險評估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評分精神狀態(tài)診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\診療經(jīng)過10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實驗室指標（一）

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質紊亂影像學資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護理評估護理措施護理結局護理問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏入院時急需解決的問題潛在問題長期目標護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1血鉀為3.1mmol/L電解質紊亂：與低鉀血癥有關1.與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關注電解質情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次?？谱o士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天,護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調的風險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數(shù)為3.79*109/L護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓練護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評分為8分疼痛播放輕音樂分散患者的注意力鼓勵支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛