不合理醫(yī)療檢查工作計(jì)劃第1篇不合理醫(yī)療檢查工作計(jì)劃第1篇醫(yī)院關(guān)于不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理自查

自糾工作總結(jié)

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關(guān)于不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理自查

自糾報(bào)告

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理醫(yī)療檢查，提高醫(yī)療資源利用率，減低醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，按照《**不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動實(shí)施方案的通知》（**衛(wèi)醫(yī)[2021]8號）文件精神，保健院在衛(wèi)健委安排部署下，認(rèn)真貫徹落實(shí)文件精神，充分認(rèn)識到規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查以及開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施，對醫(yī)院的醫(yī)療檢查開展自查自糾工作，找準(zhǔn)薄弱環(huán)節(jié)，明確醫(yī)療服務(wù)管理工作的重點(diǎn)?，F(xiàn)將自查自糾情況匯報(bào)如下:一、專項(xiàng)整治工作開展情況（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，召開專題會議。接到文件通知后，領(lǐng)導(dǎo)非常重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級文件精神。

成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，相關(guān)科室主任為成員的專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、檢查、整改等各項(xiàng)工作。

召開專題會議，按照方案的要求，對自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署，逐條落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行。使全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到開展此項(xiàng)工作的重要性，從而保證各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

第3頁共6頁（二）落實(shí)整改責(zé)任制，建立長效機(jī)制。按照實(shí)施方案，專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組明確責(zé)任分工，緊緊圍繞工作重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律，定期開展督導(dǎo)檢查。針對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行立行立改，建立臺賬，落實(shí)到具體科室和責(zé)任人。進(jìn)一步規(guī)范健全規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)等，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)整治工作長期性和連續(xù)性，從而樹立良好的衛(wèi)生隊(duì)伍新形象。

二、自查自糾內(nèi)容1、重點(diǎn)治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查行為對未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、超出診療科目范圍開展醫(yī)療檢查，開展禁止臨床使用的醫(yī)療檢查，使用未依法注冊或者備案的醫(yī)療器械、聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員開展醫(yī)療檢查，以及違規(guī)收取醫(yī)療檢查費(fèi)用等違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。對專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)涉事人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

2、重點(diǎn)治理無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診、住院患者醫(yī)療檢查情況進(jìn)行自查和抽查，組織專家對檢查必要性、規(guī)范性進(jìn)行論證，對于違反衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范等開展的無依據(jù)檢查、非必要重復(fù)檢查等行為進(jìn)行查處，責(zé)令整改，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

3、重點(diǎn)治理違反知情同意原則實(shí)施檢查行為

第4頁共6頁重點(diǎn)治理實(shí)施特殊檢查未簽署知情同意書的情形。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化落實(shí)知情同意和院務(wù)公開要求，加強(qiáng)科普宣教，公開本院開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員在為患者開具檢查單前，要說明檢查目的和必要性，征得患者或家屬的理解與配合。對于特殊檢查，要取得患者或家屬書面同意。

4、重點(diǎn)治理可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式嚴(yán)肅查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室實(shí)施“開單提成”、設(shè)置業(yè)務(wù)收入指標(biāo)并與醫(yī)務(wù)人員收入直接掛鉤等可能誘導(dǎo)過度檢查的行為。推動將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，引導(dǎo)建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值和技術(shù)價(jià)值的績效分配方式。

5、重點(diǎn)治理違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備行為加強(qiáng)對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對于違反大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理，違規(guī)使用配置大型醫(yī)用設(shè)備用于臨床診療的行為予以查處，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

三、存在的問題1、對部分新調(diào)整的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)沒能及時(shí)的調(diào)整公示。

2、有些科室人性化服務(wù)有所欠缺，沒有切實(shí)做換位思考。

3、平時(shí)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)抓得不緊。

4、部分醫(yī)療文書的書寫字體欠工整。

四、整改措施

第5頁共6頁為切實(shí)加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè),強(qiáng)化責(zé)任意識，建立責(zé)任體系，加強(qiáng)責(zé)任監(jiān)督，嚴(yán)格責(zé)任追究，不斷提升服務(wù)水平，提高服務(wù)效能，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院。

(一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量。積極開展業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)和新的質(zhì)量管理辦法，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)。重視人才培養(yǎng)，選派技術(shù)骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了解新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)、新辦法，為醫(yī)院的生存和健康發(fā)展打下雄厚的技術(shù)基礎(chǔ)。

（二）嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理放在醫(yī)院工作的首位,長抓不懈,毫不放松;規(guī)范診療行為，嚴(yán)格操作規(guī)程，完善醫(yī)療文書制度,不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。組織院領(lǐng)導(dǎo)每兩周的定期科室查房，督查醫(yī)護(hù)人員的在崗在位情況，及核心制度的落實(shí)情況等，做好詳細(xì)的記錄。

（三）強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提升服務(wù)態(tài)度。

1、健全完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，依法行醫(yī)，廉潔自律，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，認(rèn)真抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度的落實(shí)，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和長期的約束機(jī)制;完善藥品器械的購銷制度。

2、認(rèn)真落實(shí)便民利民惠民措施,加強(qiáng)24小時(shí)值班制;優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)設(shè)施﹔實(shí)行公開透明服務(wù)，保障群眾看病就醫(yī)知情權(quán);加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3、要繼續(xù)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念,把溫馨優(yōu)

第6頁共6頁質(zhì)的服務(wù)貫穿醫(yī)療服務(wù)全過程，創(chuàng)建“群眾滿意窗口”，倡導(dǎo)文明用語，開展人性化服務(wù)，努力提高服務(wù)技巧和效用，讓群眾滿意。

(四)加強(qiáng)制度建設(shè)。開展各項(xiàng)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經(jīng)常性開展處方點(diǎn)評工作，對于不合格處方，及時(shí)提出指導(dǎo)意見及改正措施。按照有關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)。

以上是保健院自查整改階段查找梳理出存在的問題，我院將秉承邊學(xué)習(xí)、邊貫徹、邊查找、邊整改、邊落實(shí)的原則，將其貫穿到整個(gè)活動中去，全面深入、廣泛扎實(shí)地開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理工作。

2021年8月3i

不合理醫(yī)療檢查工作計(jì)劃第2篇全市不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動分四個(gè)階段：

(一)動員部署階段(20xx年6月)

市衛(wèi)生健康委牽頭，確立聯(lián)合工作機(jī)制，結(jié)合我市實(shí)際，制定不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理實(shí)施方案。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等，廣泛動員宣傳。加大對醫(yī)務(wù)人員《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》的培訓(xùn)，全面提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)業(yè)的法律意識、廉潔意識。

(二)自查自糾階段(20xx年7月至20xx年8月)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查和整改。要充分利用醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，加大對同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、臨床路徑完成率、檢驗(yàn)檢查收入占比等線索、數(shù)據(jù)，開展自查整改。對發(fā)現(xiàn)的.問題實(shí)行清單制管理，發(fā)現(xiàn)一條核實(shí)一條，整改一條核銷一條，并將責(zé)任落實(shí)到人。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于8月底前上報(bào)自查整改報(bào)告。

(三)檢查評估階段(20xx年9月至20xx年12月)

市衛(wèi)生健康委組織檢查組，采用抽檢的方式，對全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)治理工作進(jìn)行檢查評估，切實(shí)查擺不合理檢查問題及整改落實(shí)情況。

(四)總結(jié)評估階段(20xx年1月至20xx年2月)

市衛(wèi)生健康委牽頭，對全市專項(xiàng)治理工作進(jìn)行全面總結(jié)，重點(diǎn)對不合理醫(yī)療檢查進(jìn)行認(rèn)真剖析，形成總結(jié)報(bào)告。

不合理醫(yī)療檢查工作計(jì)劃第3篇根據(jù)市衛(wèi)生健康委等部門《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治實(shí)施方案的通知》(X衛(wèi)醫(yī)〔2019〕X號)部署及縣衛(wèi)生健康局會同縣網(wǎng)信辦、縣發(fā)改局、縣公安局、縣市場監(jiān)督管理局、縣醫(yī)保局等部門制定的我縣《醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案》相關(guān)工作安排，經(jīng)院黨委、院委會研究決定，在全院范圍內(nèi)實(shí)施為期1年的醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動，特制定《XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療亂象整治行動實(shí)施方案》，請各分管院長在院黨委、院委會領(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，履行職責(zé)，各職能科室認(rèn)真組織實(shí)施，查找問題和不足，即時(shí)整改，確保取得實(shí)效。

一、行動目標(biāo)通過開展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動（以下簡稱專項(xiàng)整治行動），嚴(yán)厲打擊我院各種違法違規(guī)行為，整頓和規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療秩序，促進(jìn)我院健康有序發(fā)展，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益，為建設(shè)健康XX縣提供堅(jiān)強(qiáng)保證。

二、行動范圍全院各科室。

三、重點(diǎn)任務(wù)及責(zé)任分工（一）嚴(yán)厲制止各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。一要嚴(yán)厲制止以下行為：醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；科室超出登記范圍開展診療活動；讓非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療

衛(wèi)生技術(shù)工作；出具虛假證明文件；制售假藥；以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)；非法獲取和買賣器官、角膜等人體組織器官；以研究所、研究院等名義非法開展診療活動；違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療；其他違反法律法規(guī)行為。二要重點(diǎn)排查以下內(nèi)容：科室注冊的醫(yī)務(wù)人員與實(shí)際在崗人員是否一致，排查長期不在崗或無診療行為痕跡留存的人員?？剖沂欠裼谐觥夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍私自開展診療活動等。

責(zé)任分工：以醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)合紀(jì)檢辦、門診部和護(hù)理部等職能部門，按照重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容要求，嚴(yán)格深入排查檢查，發(fā)現(xiàn)問題，即時(shí)督導(dǎo)整改并嚴(yán)格落實(shí)。

（二）嚴(yán)厲制止欺詐騙保行為。重點(diǎn)查處科室及其醫(yī)務(wù)人員以下騙保行為：重點(diǎn)排查臨床科室是否存在掛床住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院等行為以及是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、過度診療等醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)不規(guī)范行為；重點(diǎn)排查我院門診是否有協(xié)助參保人員開具藥品變現(xiàn)行為；重點(diǎn)排查我院醫(yī)師藥師是否存在違規(guī)掛靠問題。

責(zé)任分工：醫(yī)保辦聯(lián)合物價(jià)辦、護(hù)理部對收費(fèi)問題進(jìn)行認(rèn)真排查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)督促整改；財(cái)務(wù)科對門診收

款室和住院處收費(fèi)進(jìn)行重點(diǎn)排查，檢查我院是否存在協(xié)助參保人員變現(xiàn)行為，并做好日常監(jiān)督監(jiān)管；紀(jì)檢辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)科，對我院醫(yī)師藥師是否存在違規(guī)掛靠問題進(jìn)行認(rèn)真排查，并對群眾反映問題進(jìn)行全力調(diào)查。

（三）嚴(yán)肅制止虛假宣傳行為。重點(diǎn)監(jiān)測以下行為：未經(jīng)衛(wèi)生健康部門審查和違反《醫(yī)療廣告審查證明》規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。對在我院自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的虛假醫(yī)療信息進(jìn)行清理，加強(qiáng)對以上行為日常監(jiān)督管理，將科室或個(gè)人發(fā)布違法醫(yī)療廣告和虛假信息情況納入醫(yī)科室評先樹優(yōu)和績效管理，加大處罰力度。

責(zé)任分工：辦公室聯(lián)合宣傳科切實(shí)抓好醫(yī)院各種自媒體宣傳宣傳管理，對已建立的公共號、微信群等摸底排查，并對和醫(yī)院相關(guān)的自媒體進(jìn)行備案，未經(jīng)備案的一律查處。

（四）堅(jiān)決制止違規(guī)收費(fèi)行為。加強(qiáng)監(jiān)督檢查收費(fèi)行為：嚴(yán)厲制止科室拆分手術(shù)或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目收費(fèi)；未按照要求公示藥品、醫(yī)用材料及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為。對違反診療常規(guī)，誘導(dǎo)醫(yī)療和過度醫(yī)療，特別是術(shù)中加價(jià)等嚴(yán)重違規(guī)行為，納入醫(yī)師年終考核管理，情節(jié)嚴(yán)重的交主管部門依法處理。

責(zé)任分工：物價(jià)辦聯(lián)合紀(jì)檢辦、醫(yī)務(wù)科、門診部和護(hù)理部等職能科室，對收費(fèi)問題進(jìn)行認(rèn)真排查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)督促整改。

四、實(shí)施步驟專項(xiàng)整治活動時(shí)間為2019年5月～2020年2月，分3個(gè)階段實(shí)施。

（一）集中整治階段（2019年5月～9月）。醫(yī)院各職能科室建立聯(lián)合工作機(jī)制，開展分工排查和集中檢查工作。集中檢查范圍實(shí)現(xiàn)全院各科室，要對照專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù)，開展自查自糾，堅(jiān)決禁止我院醫(yī)療亂象行為發(fā)生。

（二）檢查評估階段（2019年10月～2020年1月）。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭對各科室專項(xiàng)整治工作情況進(jìn)行總結(jié)評估。醫(yī)務(wù)科會同紀(jì)檢辦等職能科室對相關(guān)科室督導(dǎo)落實(shí)情況情況進(jìn)行抽查，對于工作落實(shí)不力、違法違規(guī)行為查處不到位的督促整改并嚴(yán)肅問責(zé)。

（三）總結(jié)交流階段（2020年2月）。各職能科室匯總工作職責(zé)范圍內(nèi)專項(xiàng)整治行動工作情況形成總結(jié)，填報(bào)《醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動工作量化統(tǒng)計(jì)表》，并按規(guī)定時(shí)間報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科按縣衛(wèi)健局文件要求整理專項(xiàng)整治總結(jié)并按時(shí)報(bào)送至縣衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)管科。

五、工作要求（一）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各職能部門在領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門聯(lián)合協(xié)作機(jī)制，細(xì)化措施，明確分工，發(fā)揮合力，保障行動的順利開展；各職能科室要主動作為，層層落實(shí)責(zé)任，建立問責(zé)機(jī)制，對存在不認(rèn)

真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行嚴(yán)厲問責(zé)，保障行動順利開展。

（二）強(qiáng)化打擊高壓態(tài)勢。充分發(fā)揮多科室聯(lián)合督導(dǎo)優(yōu)勢和社會監(jiān)督的作用，對整治過程中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)堅(jiān)決制止，切實(shí)形成依法執(zhí)業(yè)管理的高壓態(tài)勢。醫(yī)務(wù)科聯(lián)合紀(jì)檢辦設(shè)立醫(yī)療亂象監(jiān)督舉報(bào)電話，利用舉報(bào)熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺、微信公眾號等信息溝通渠道，廣泛征集相關(guān)線索并向社會公布；建立舉報(bào)線索處理臺賬，做到有案必查、違法必究，確保專項(xiàng)行動取得實(shí)效。

（三）廣泛開展宣傳教育。醫(yī)院將充分利用各種宣傳渠道廣泛開展專項(xiàng)行動宣傳，邀請新聞媒體結(jié)合典型案例處理等，對損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲制止。大力宣傳衛(wèi)生健康部門凈化行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范有序發(fā)展的有力舉措，為專項(xiàng)行動順利開展?fàn)I造良好的輿論氛圍。要有針對性開展健康教育和普法宣傳活動，引導(dǎo)廣大群眾識別非法、虛假醫(yī)療信息，自覺抵制非法行醫(yī)、騙取醫(yī)?；鸬刃袨椤?/p>

（四）建立健全長效機(jī)制。針對醫(yī)療亂象整治發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)，為強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管提供強(qiáng)有力的法制支撐；進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督、法制監(jiān)督的作用，貫徹落實(shí)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，落實(shí)主體責(zé)任；

建立部門之間溝通協(xié)調(diào)、信息共享、聯(lián)合懲戒等具有長效性、穩(wěn)定性和約束力的工作機(jī)制，推動醫(yī)療監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)，兜住醫(yī)療質(zhì)量安全網(wǎng)底，堅(jiān)守醫(yī)療質(zhì)量安全底線。

不合理醫(yī)療檢查工作計(jì)劃第4篇XX衛(wèi)生健康局：

為切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，按照XXX衛(wèi)生健康局與XXX醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《XXXX衛(wèi)生健康行業(yè)領(lǐng)域不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理工作方案》的通知要求，對照醫(yī)院制定不合理醫(yī)院檢查專項(xiàng)整治工作方案，我院認(rèn)真落實(shí)，進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格督促檢查。

按照文件方案要求、明確職責(zé)，由負(fù)責(zé)人親自抓。通過現(xiàn)場檢查、隨機(jī)抽查方式加強(qiáng)不合理醫(yī)療檢查工作開展。對于思想上不重視、工作上不得力工作人員，及時(shí)點(diǎn)出問題，提出批評并通報(bào)，限時(shí)整改。

二、加強(qiáng)宣傳教育、健全制度。

1、強(qiáng)化執(zhí)業(yè)法規(guī)意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)底線意識。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)業(yè)，不許超范圍執(zhí)業(yè)及開展與自身資質(zhì)不符業(yè)務(wù)。

2、強(qiáng)化制度保障。一是嚴(yán)格考核制度，對用藥不合理處方進(jìn)行懲罰并納入年底績效考核、評優(yōu)、晉升等掛鉤。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、強(qiáng)化監(jiān)督審核。藥房調(diào)配人員對每天每張?zhí)幏竭M(jìn)行認(rèn)真

審核，發(fā)現(xiàn)用藥不合理拒絕調(diào)配發(fā)藥。

4、強(qiáng)化社會監(jiān)督制度設(shè)立意見箱、現(xiàn)場抽問患者及家屬滿意度調(diào)查意見、公布舉報(bào)投訴電話XXXX、公示患者投訴明白卡流程等多種方式接受社會監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行嚴(yán)格追究相關(guān)科室和直接責(zé)任人責(zé)任。

二、自查存在的問題：

1、本次自查過程中，發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)生用藥不合理情況，重復(fù)用藥處方1張，超適應(yīng)癥用藥3張。

2、設(shè)備檢查陽性率符合要求，但未對檢查檢驗(yàn)單進(jìn)行點(diǎn)評，未實(shí)行相關(guān)制度。

3、未實(shí)行臨床路徑管理。

4、窗口工作人員對病人及家屬不能切實(shí)做到熱情服務(wù)、耐心解釋和換位思考缺乏溝通與交流。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識淡薄，對待病人態(tài)度生硬影響了本院整體形象。

四、整改措施:1、加強(qiáng)教育引導(dǎo)、強(qiáng)化服務(wù)理念。積極開展法律法規(guī)、紀(jì)律警示、職業(yè)道德教育，增強(qiáng)干部職工自覺抵制不正之風(fēng)意識。筑牢思想道德和法紀(jì)防線。

2、定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥，開展處方，檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作，對不合格處方或檢查檢驗(yàn)單及時(shí)提出指導(dǎo)意見及改正措施。對

自查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生用藥不合理情況進(jìn)行誡勉談話并扣罰績效。

3、積極推行臨床路徑管理，將醫(yī)院個(gè)別病種做試點(diǎn)工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。緩解群眾看病難，看病貴的情況。

4、要求窗口工作人員接待患者都要“換位思考”，設(shè)身處地地站在患者的角度，以患者的感受來促進(jìn)我們的工作。做到：熱情接待、規(guī)范言行，符合程序馬上辦，材料不全幫著辦，堅(jiān)決杜絕“門難進(jìn)、臉難看、話難聽、人難找、事難辦”的現(xiàn)象，積極為患者提供服務(wù)，真正做到用自己的優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓患者高興而來，滿意而去。

2021年5月6日

檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度

1、為切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn),更好的維護(hù)人民群眾利益,特制定本制度。

2、檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、臨床技術(shù)規(guī)范、診療指南,對檢查檢驗(yàn)分析書寫的規(guī)范性及適宜性(檢查適應(yīng)證、檢查類別選擇、檢查方式選擇、禁忌等)進(jìn)行評價(jià),發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)合理應(yīng)用的過程。

3、檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和保障醫(yī)療安全的重要組成部分，是提高合理檢查檢驗(yàn)管理的重要手段。

4、我院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)單管理,規(guī)范醫(yī)師檢查檢驗(yàn)行為，落實(shí)檢查檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)定;定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查檢驗(yàn)單培訓(xùn)與教育;制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

5、我院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和各科室質(zhì)控小組共同組織實(shí)施。

6、成立醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。

7、我院檢查檢驗(yàn)點(diǎn)評工作的抽樣率，其中門急診檢查檢驗(yàn)單的抽樣率不少于總檢查檢驗(yàn)量的1%,且每季度點(diǎn)評檢查檢驗(yàn)單絕對數(shù)不少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不

少于1%，且每季度點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。同時(shí),對于大型設(shè)備陽性率低的科室及個(gè)人，其所開具的門急診、住院檢查申請單參照上述規(guī)定執(zhí)行。

8、我院檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的抽樣方法隨機(jī)抽取，并按照《檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作表》對檢查檢驗(yàn)單進(jìn)行點(diǎn)評;病房(區(qū))檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑的點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),實(shí)施綜合點(diǎn)評。

9、建立健全專項(xiàng)檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評制度。專項(xiàng)檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評是醫(yī)院根據(jù)目前工作的現(xiàn)狀和存在的問題,確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的檢查檢驗(yàn)單使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)點(diǎn)評。

10、點(diǎn)評工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則,有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。

11、點(diǎn)評小組在檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理檢查檢驗(yàn)單,將及時(shí)通知醫(yī)療管理部門。

第四章檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評的結(jié)果12、點(diǎn)評結(jié)果分為合理檢查檢驗(yàn)單和不合理檢查檢驗(yàn)單。

13、不合理檢查檢驗(yàn)單包括不規(guī)范檢查檢驗(yàn)單、不適宜檢查檢驗(yàn)單及超適應(yīng)癥檢查檢驗(yàn)單。我院對開不規(guī)范檢查檢驗(yàn)單的醫(yī)生進(jìn)行處罰:每張不規(guī)范檢查檢驗(yàn)單處罰20元。對每張不適宜檢查檢驗(yàn)單、超適應(yīng)癥檢查檢驗(yàn)單除20元的處罰外,將納入科室質(zhì)控考核,對于屢教不改,情況惡劣的將給予約談并停崗學(xué)習(xí)。

14、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范檢查檢驗(yàn)單:

(一)檢驗(yàn)單的內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;(二)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;(三)檢查單未書寫主訴、查體的;(四)檢查檢驗(yàn)單未書寫診斷的;(五)其他可以判斷為不規(guī)范的情況。

15、有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為不適宜檢查檢驗(yàn)單:(一)適應(yīng)證不