腎功能不全患者的合理用藥尚瑞豪腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>7072024/5/212腎功能不全患者的合理用藥肌酐:只從腎小球?yàn)V過(guò)，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)，

SCr上升。

缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，SCr才開(kāi)始上升尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過(guò)，30-40%被腎小管重吸收缺點(diǎn)：1.GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才開(kāi)始上升,不作為早期指標(biāo)

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)2024/5/213腎功能不全患者的合理用藥肌酐清除率的計(jì)算方法估算CCr的方法:

Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.818*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr

*不適用于老年、兒童、肥胖者計(jì)算CCr的方法:

CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/SCr(umol/L)

糾正CCr=CCr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法2024/5/214腎功能不全患者的合理用藥調(diào)整原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)維持足夠的療效最大限度的減低副作用調(diào)整方法減少給藥劑量延長(zhǎng)藥物使用間期減量加延長(zhǎng)間期透析后補(bǔ)充維持量腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法2024/5/215腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)2024/5/216腎功能不全患者的合理用藥Step1確定藥物-1盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無(wú)需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積2024/5/217腎功能不全患者的合理用藥具體藥物調(diào)整舉例藥物地高辛氨氯地平原型經(jīng)腎排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h2024/5/218腎功能不全患者的合理用藥相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無(wú)腎毒性的藥物Step1確定藥物-12024/5/219腎功能不全患者的合理用藥檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的Step1確定藥物-

22024/5/2110腎功能不全患者的合理用藥Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率CCr公式計(jì)算GFR分期CCr（ml/min)正常值

80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期

50-20腎衰竭期

19-10尿毒癥期<102024/5/2111腎功能不全患者的合理用藥Step3確定負(fù)荷劑量一般來(lái)說(shuō)，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書(shū)查得Css-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書(shū)查得理想體重=身高-1002024/5/2112腎功能不全患者的合理用藥Step4

確定維持劑量根據(jù)CCr估計(jì)根據(jù)SCr根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書(shū)、雜志、廠商推薦2024/5/2113腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例計(jì)算CCr：假設(shè)計(jì)算得出患者CCr

=26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說(shuō)明書(shū)：腎功能

CCr（ml/min）劑量調(diào)整正?！?01gQ8h輕度損害50-801gQ8h中度損害30-501gQ12h重度損害﹤300.5gQ24h尿毒癥﹤50.5gQ48h3.確定該患者維持劑量：0.5gQ24h藥物：頭孢他啶2024/5/2114腎功能不全患者的合理用藥維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長(zhǎng)的藥物同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量2024/5/2115腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時(shí)間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)

2024/5/2116腎功能不全患者的合理用藥Kr值可通過(guò)測(cè)定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常數(shù)(查表獲得)K’—

腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)2024/5/2117腎功能不全患者的合理用藥藥物以原型為主由腎排泄者可用簡(jiǎn)化公式DREM(dosinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)算式病人給藥間隔時(shí)間（小時(shí)）=常規(guī)間隔時(shí)間×（正常Ccr/病人Ccr）病人用藥劑量=常規(guī)劑量×（病人Ccr/正常Ccr）2024/5/2118腎功能不全患者的合理用藥

藥物不以原型為主經(jīng)腎排泄部分己在體內(nèi)降解者,則按下列公式計(jì)算給藥間隔時(shí)間=常規(guī)間隔時(shí)間×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正常排泄百分率比(可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢)。如F無(wú)法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期2024/5/2119腎功能不全患者的合理用藥藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評(píng)價(jià)腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)重新評(píng)價(jià)和調(diào)整劑量or2024/5/2120腎功能不全患者的合理用藥選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長(zhǎng)的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽

氨基糖苷類抗菌藥

萬(wàn)古霉素

兩性霉素B

順鉑

NSAID

造影劑

環(huán)孢素

必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)；按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量腎功能障礙時(shí)的用藥原則42024/5/2121腎功能不全患者的合理用藥腎功能減退時(shí)抗菌藥物選用根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過(guò)程和排泄途徑，對(duì)腎臟和其他重要臟器毒性的大小，可將抗菌藥分為：原劑量或劑量略減者劑量適當(dāng)調(diào)整者劑量必須減少者不宜應(yīng)用者2024/5/2122腎功能不全患者的合理用藥原劑量或劑量略減的抗菌藥物這類藥物由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄，可用原劑量；包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。腎功輕度損傷時(shí)可用原劑量，中度損傷時(shí)應(yīng)略減量的品種有氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。氯霉素、兩性霉素B雖然t1/2變化不大，但因兩藥對(duì)血液和腎臟毒性，因此應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。2024/5/2123腎功能不全患者的合理用藥劑量需適當(dāng)調(diào)整的抗菌藥物這類藥物無(wú)明顯腎毒性或輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)積聚，t1/2延長(zhǎng)，因此在腎功減退時(shí)均需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整劑量。如部分喹諾酮類藥物。如青霉素血藥濃度超過(guò)100mg/l或腦脊液濃度超過(guò)8mg/l

時(shí)則有出現(xiàn)“青霉素腦病”的可能；在青霉素每日劑量超過(guò)1000萬(wàn)U

，而患者的內(nèi)生肌酐清除率低于20ml/min

時(shí)，則很易發(fā)生。梭芐西林治療嚴(yán)重銅綠假單孢菌感染時(shí)劑量大，腎功減退者除有發(fā)生“腦病”外，還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。2024/5/2124腎功能不全患者的合理用藥劑量必須減少的抗菌藥物這類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖苷類和糖肽類如萬(wàn)古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度以防耳腎毒性的發(fā)生；血液透析可清除大部分氨基糖苷類，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需補(bǔ)給劑量。多粘菌素類腎毒性大，盡量避免應(yīng)用。2024/5/2125腎功能不全患者的合理用藥不宜應(yīng)用的抗菌藥物這類藥物有四環(huán)素類（多西環(huán)素除外）呋喃類、奈啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和奈啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。2024/5/2126腎功能不全患者的合理用藥喹諾酮類藥物主要通過(guò)肝代謝的FQNs：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星(已撤市)、莫西沙星主要經(jīng)腎排泄的藥物：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，鹽酸加替沙星2024/5/2127腎功能不全患者的合理用藥腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案2024/5/2128腎功能不全患者的合理用藥

根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量即在腎功能輕、中和重度損害時(shí)，將每日劑量分別降為原劑量的1/2~2/3，1/5~1/2和1/10~1/5。腎功能試驗(yàn)中以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值；在腎功正常時(shí)其為90~120ml/min，2024/5/2129腎功能不全患者的合理用藥根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔腎損傷時(shí)藥物劑量可以減量或延長(zhǎng)給藥間隔，延長(zhǎng)給藥間隔常使血藥濃度波動(dòng)幅度增大，可影響嚴(yán)重感染的療效；腎損傷時(shí)減量更適宜，也可兩種方法結(jié)合應(yīng)用；首次劑量仍按正常劑量給予。除阿奇霉素、克林霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶劑量可維持原劑量外，大多數(shù)抗菌藥物均需減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。2024/5/2130腎功能不全患者的合理用藥根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案對(duì)于毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等藥物調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過(guò)測(cè)定血藥濃度設(shè)計(jì)個(gè)體化的給藥方案。個(gè)體化給藥方案的擬訂可按峰—谷濃度法調(diào)整，此法簡(jiǎn)便易行，但非定量，僅作粗略估算；也可按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算其給藥劑量和給藥間隔，該法較為準(zhǔn)確；最好將兩種方法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)。2024/5/2131腎功能不全患者的合理用藥腎功能衰竭者透析治療時(shí)抗菌藥物劑量的調(diào)整某些抗菌藥物可通過(guò)透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時(shí)需補(bǔ)給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量則不需調(diào)整。氨基糖苷類、多數(shù)β—內(nèi)酰胺類可通過(guò)透析清除，需補(bǔ)給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩