昏迷的中西醫(yī)結合診治一、概述

昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。

意識

？

——指人對自身和環(huán)境的感知，通過言語及行動而表達出來。2昏迷——

腦功能受到極度抑制→意識喪失、隨意運動消失，對刺激無反應或有異常反射活動的病理狀態(tài)。

（昏迷與嗜睡和昏睡不同）3意識障礙分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷——對來自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無反應

☆所以：凡影響腦部代謝的疾病，在其病情發(fā)展至危重階段時，都可出現(xiàn)不同程度的意識障礙直至昏迷。4二、病因

產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同，其發(fā)病原理亦有不同。基本上可分為——

●顱內(nèi)病變●顱外病變5（一）顱內(nèi)疾病顱內(nèi)病損累及→腦干網(wǎng)狀結構丘腦彌散投射系統(tǒng)廣泛的大腦皮質或它們間的聯(lián)系

→昏迷見于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等6顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：●幕上——間腦及皮質下破壞性病變、占位性病變●幕下——壓迫性、破壞性、缺血性、外傷●彌漫性——

感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、變性等7

（二）顱外病變1、缺氧-缺血性腦病

●缺氧（腦血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴重貧血等

●缺血（腦血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜92、代謝性腦病

指感染、中毒等影響腦細胞代謝→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒癥

●肺性腦病

●糖尿病酮癥酸中毒

●低血糖

●甲狀腺危象

●甲狀旁腺功能減退或亢進

●水電解質與酸堿平衡障礙103、外源性中毒

藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑）對大腦皮質、丘腦/腦干網(wǎng)狀結構有直接

抑制作用，過量→昏迷。

●化學物質：有機磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……114、其他：體溫調節(jié)紊亂——

●中暑

●高熱

●體溫過低（<32℃）

●感染（敗血癥、急性中毒性腦病）

●癌腫

●子癇等12三、診斷方法

對昏迷者采取積極搶救措施的同時，應該——

●詢問病史

●進行體檢

●選擇必要的輔助檢查13重點了解——1.發(fā)生緩急、歷時長短、演變及伴隨癥狀2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生3.過去有無發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系14重點了解——4.有無操作或其他意外事故5.有無服用藥物或接觸毒物、CO中毒等6.有無癲癇、高血壓病以及嚴重的心、肝、腎、肺、糖尿病等病史。151、體溫：

●過熱——提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等

而腦出血、SAH可→體溫調節(jié)中樞紊亂→發(fā)熱

●高熱無汗——是否抗膽堿能藥物中毒、中暑

●過低——休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、粘液水腫、凍傷等162、脈搏：

●增快——感染性昏迷、心源性因素●細速、不規(guī)則——中毒、休克●緩慢——顱內(nèi)壓增高、心梗等173、呼吸：●深而快——糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等●淺而快、發(fā)紺、鼻煽——肺炎等缺氧●深而粗、帶鼾——腦出血●緩慢——嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等

18特征性氣味：

●水果氣味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒癥

●腐臭味——肝昏迷19

特征性呼吸異常：

◆過度換氣后呼吸暫?！X廣泛病變

◆潮式呼吸——天幕上占位病變、兩側腦深部病變

◆中樞神經(jīng)源性過度呼吸——中腦和橋腦上部功能受損

◆交替呼吸、長吸式呼吸——橋腦下部病變

◆魚嘴式呼吸——腦干下部損害/預后嚴重的征兆

◆共濟失調式呼吸（Biot呼吸）——延髓受損204、血壓：●升高——出血性腦血管病高血壓腦病顱內(nèi)壓增高等●降低——休克心肌梗塞藥物中毒甲狀腺功能減退等215、皮膚與粘膜：

●潮紅——感染、酒精中毒

●櫻紅色——CO中毒

●發(fā)紺——缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒

●蒼白——貧血、失血、休克

●黃染——肝膽疾病或溶血

●軀干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀點——敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎

●干燥——失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷…22

6、其他：注意——●頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出●心臟：雜音、心律、心率情況●肺部：啰音●腹部：膨隆或腹肌緊張、肝脾腫大、腹水征23重點有四個方面——★昏迷程度★眼部體征★運動功能★呼吸形式切記：

檢查的同時即應開始對患者的救治！24

1、意識障礙程度觀察自發(fā)活動和身體姿勢——

有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢。

可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動

根據(jù)自發(fā)和反射活動評價昏迷程度252、眼部體征：

a、

眼球運動——▲兩眼分開斜視：中腦受損▲兩眼偏向癱側：病變位于偏癱對側的腦干▲兩眼偏向健側：病灶位于該側大腦半球▲雙眼固定居中：腦干廣泛嚴重損害▲單眼外展并有瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹▲眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹26

b、瞳孔——注意大小、對稱性及對光反射●雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒●雙側偏?。捍x性腦病●雙側擴大、固定：缺血、缺氧嚴重●瞳孔散大、對光反應消失：中腦嚴重病變27

C、眼底——●視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高●視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血：顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時后●視網(wǎng)膜有廣泛滲出物：尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等283、腦膜刺激征●陽性（+）：見炎癥或血液刺激腦膜時●陰性（-）：可見深昏迷等294、運動功能注意體位、肢體姿勢、不自主運動及肌張力（如：肢體墜落試驗、下肢外旋征、痛刺激試驗、肌張力比較。）●局限性癱瘓：腦局灶性病變●兩側性癱瘓：腦廣泛性損害●撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期305、反射與病理反射●一側角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失●兩側腱反射的不對稱或一側出現(xiàn)病理反射★提示：腦局限性病變

若淺反射由減退→消失，深反射由亢進→消失

★提示：昏迷的程度加深31●腰穿●顱骨照片●腦CT/MRI●神經(jīng)電生理●血生化……（有助于明確病因及異常變化的臨床意義）32四、鑒別診斷確定昏迷病因有易有難，應按以下步驟進行思考——◎是否昏迷？◎推測昏迷的部位？◎病因診斷？33◎功能性不反應狀態(tài)：如癔病或強烈的精神刺激時◎木僵：常見于精神分裂癥◎閉鎖綜合征：呈失運動功能狀態(tài)

（見于基底動脈閉塞）——

眼球不能向兩側轉、口不能開、不能說話、四肢癱…（一）

確定是否昏迷34根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其：瞳孔改變、眼球運動、呼吸形式、運動功能、反射活動、有無顱內(nèi)壓增高按定位診斷的觀點，大致可分以下幾組——（二）

推測病變部位351、顱內(nèi)幕上局限性病變：◎半球病變——先癱→顱壓高→昏迷等◎中線病變——昏迷出現(xiàn)早2、顱內(nèi)幕下局限性病變：為壓迫性或破壞性——昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早

綜上，顱內(nèi)局限性病變，應作頭顱CT、MRI、DSA等進一步明確診斷。（二）

推測病變部位363、顱內(nèi)彌漫性病變：先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓增高征……4、癲癇性昏迷5、代謝性腦病：原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)（二）

推測病變部位37

⊙腦血管意外

⊙顱腦外傷

⊙腦腫瘤

⊙中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

⊙癲癇性昏迷

⊙代謝性昏迷（糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、水電解質紊亂……）

⊙感染中毒性腦病

⊙外源性中毒

（三）病因診斷38五、治療（一）病因治療：顱占——手術炎癥——迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷——胰島素治療腦血管病——解除出血與缺血情況39（二）對癥治療：

主要是腦復蘇的治療——脫水、降顱壓、促進腦功能恢復

1、注意保持呼吸道通暢：

●吸痰●酌情氣管切開●吸氧輔助呼吸●呼吸中樞興奮藥……

402、糾正休克嚴重感染伴休克時——◆保溫◆補液◆升壓藥物◆中樞興奮藥◆糾正酸中毒、注意心臟功能

如嚴重心律紊亂、停搏，應立即心肺復蘇413、降低顱內(nèi)壓4、處理傷口開放性傷口應即止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎要注意有無內(nèi)臟出血5、加強各種護理、防并發(fā)癥：鼻飼流質，維持營養(yǎng)6、復蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等427、

中醫(yī)治療：●清熱開竅法：