急性冠狀動脈綜合征（ACS）

急性冠狀動脈綜合征ACS

定義及分類臨床表現(xiàn)病因及病理治療方法護理急性冠狀動脈綜合征ACSACS的定義及分類ACS是指冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，導(dǎo)致急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征包括

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）

STEMINSTEMI

猝死（新概念）

急性冠狀動脈綜合征ACS病因動脈粥樣硬化(少數(shù)冠狀動脈栓塞炎癥先天畸形痙攣動脈口堵塞)危險因素（啟動因素）：

年齡性別血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常吸煙高胱胺酸血癥、高尿酸血癥、基因異常、感染（皰疹、肺炎衣原體）機制：脂質(zhì)浸潤、聚集；損傷反應(yīng)學(xué)說急性冠狀動脈綜合征ACS誘因勞累情緒激動飽食受寒急性循環(huán)衰竭急性冠狀動脈綜合征ACSACS發(fā)病機制和病理生理動脈粥樣硬化斑塊的形成動脈粥樣硬化的斑塊破裂血小板聚集、血栓形成炎癥機制血管收縮微血管栓塞急性冠狀動脈綜合征ACS正常的冠狀動脈急性冠狀動脈綜合征ACS冠狀動脈狹窄急性冠狀動脈綜合征ACS急性冠狀動脈綜合征ACS臨床表現(xiàn)1.先兆(1/3合并胸悶，16％僅有胸悶，50％大汗，40％嘔吐）

2.癥狀疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭3.體征心臟體征血壓其他急性冠狀動脈綜合征ACS實驗室及其他檢查1.EKG無ST段抬高的ACS有ST段抬高的ACSST段

Q波

T波急性冠狀動脈綜合征ACSECG－典型改變ST段改變是ECG診斷ACS的重要依據(jù)。（1）≥2個導(dǎo)聯(lián)；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出現(xiàn)、持續(xù)存在、動態(tài)變化。T波倒置可反應(yīng)急性缺血。大多在0.2mv以上，出現(xiàn)在2個導(dǎo)聯(lián)以上。Q波通常提示AMI

急性冠狀動脈綜合征ACS缺血性心電圖改變ST段異常：三個以上導(dǎo)聯(lián)水平下降超過0.05mv或1-2個導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.1mvT波異常：3個以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置心絞痛發(fā)作時ＥＫＧST段壓低T波倒置急性冠狀動脈綜合征ACS急性心肌梗死（ST抬高型）超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正?；蚝愣ǖ怪寐苑€(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪眉毙怨跔顒用}綜合征ACS急性心機梗塞急性前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形

前壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形急性前壁心肌梗死

急性冠狀動脈綜合征ACS急性心機梗塞正后壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，V7、V8、V9出現(xiàn)梗死圖形

急性正后壁心肌梗死急性冠狀動脈綜合征ACS急性心機梗塞

廣泛前壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：V1～V6

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形

急性廣泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死

心電圖表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形急性下壁心肌梗死急性冠狀動脈綜合征ACS實驗室及其他檢查2.

放射性核素3.超聲4.血常規(guī)WBC5.CRP急性冠狀動脈綜合征ACS心肌損傷標(biāo)志物（1）目前公認(rèn)診斷價值較高的血清標(biāo)志物為CK-MB、TnT、TnI。規(guī)律項目升高高峰持續(xù)CK-MB3-4h10－24h2-4dMyo1-2h4-8h12-24hTnT、I2-4h10－24h5-14d急性冠狀動脈綜合征ACS心肌損傷標(biāo)志物（2）CK-MB對ACS診斷的敏感性、特異性均超過90％，但對微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測指標(biāo)，缺點是增高持續(xù)時間短，診斷AMI特異性很低。6h內(nèi)＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時間“窗口”長的優(yōu)點，即可敏感測出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心梗患者的預(yù)后。急性冠狀動脈綜合征ACS并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后綜合征急性冠狀動脈綜合征ACS急性冠脈綜合癥治療原則明確診斷（病史心電圖等）監(jiān)護生命體征臥床休息吸氧鎮(zhèn)靜藥物治療AMI有溶栓指征溶栓介入治療急性冠狀動脈綜合征ACS常規(guī)藥物治療β受體阻滯劑可緩解心絞痛癥狀，降低UA和MI死亡率鈣通道阻滯劑顯著降低再發(fā)心梗和心梗后心絞痛發(fā)生3.ACEI可擴張血管，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，改善心肌缺血，改善心室重構(gòu)。4.降脂早期應(yīng)用他汀類降脂藥可降低死亡率、非致死性AMI、心臟驟停、心絞痛加重、致死性和非致死性中風(fēng)的發(fā)生

ACS治療方法1急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療方法（2）抗血小板藥物：阿司匹林：ACS一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早使用，無禁忌癥者應(yīng)終生使用。氯吡格雷（波利維）對于ACS患者無論是否實施早期冠脈介入治療，在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上均可加用至少1個月，并可持續(xù)至9個月。急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療方法（3）抗凝治療：肝素通過與凝血酶III結(jié)合→抑制凝血酶，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa活性→防止已形成的血栓進一步擴大。無溶栓作用普通肝素低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需實驗室監(jiān)測急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療方法（4）高危ACS應(yīng)選擇冠脈造影，早期血運重建能降低死亡率及心肌梗死率。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：重度左主干病變、三支病變并左室功能不全、嚴(yán)重的血管病變并嚴(yán)重的瓣膜病變。急性冠狀動脈綜合征ACS

PTCA及CABG急性冠狀動脈綜合征ACS球囊支架急性冠狀動脈綜合征ACS心臟搭橋術(shù)急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療方法（5）溶栓治療：溶栓治療是緊急開放閉塞動脈的一種簡便、快捷、有效的治療方法。應(yīng)盡量縮短Door-Data-Decision-Drug（30分鐘）的時間。常用藥物：尿激酶于30min內(nèi)靜脈滴注150--200U

鏈激酶60min內(nèi)靜脈滴注150URT—PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）愛通立急性冠狀動脈綜合征ACSACS靜脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛≥半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病≤6小時者。4.若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75歲。75歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。急性冠狀動脈綜合征ACSACS靜脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。急性冠狀動脈綜合征ACS再通指標(biāo)冠脈造影直接判斷

2h胸痛明顯緩解

14內(nèi)CKMB峰值提前出現(xiàn)

2h出現(xiàn)再通性心律失常

2h抬高的ST段回落>50%急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療方法（6）極化液療法KCL1.5gRI10u（硫酸鎂5g）加入10%GS500ml中·靜滴，可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回落到等電位線。急性冠狀動脈綜合征ACSACS治療進展低溫：降溫可縮小梗死面積，現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究。抑制凋亡：應(yīng)用細(xì)胞凋亡抑制劑可以保護心肌。干細(xì)胞移植：修補壞死心肌，改善心功能，提高生存率。急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（1）1.入住CCU進行心電血壓監(jiān)護2.建立左上肢靜脈通路3.吸氧2-4L/min,3-5天后可間斷4.絕對臥床休息并告知重要性5.保持大便通暢，避免用力排便，常規(guī)予果導(dǎo)0.1QN6.嚴(yán)密觀察病情并記錄急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（2）飲食1.嚴(yán)格限制甜食，含膽固醇高的食物（動物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等·）2.少量多餐，避免因過飽加重心臟負(fù)擔(dān)。3.忌煙酒。4.心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，<6g/d。5.多食高纖維食物。急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（3）排便1.保持大便通暢.2.避免用力排便.急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（4）心理護理：

1.ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。2.護士要對患者細(xì)心、耐心，針對患者的緊張情緒,應(yīng)積極疏導(dǎo),對其提出的各種問題要耐心解答。3.多用安慰性的語言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。4.要保持治療環(huán)境安靜、舒適。急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（5）疼痛護理1.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射2.靜脈用硝酸甘油3.吸氧4.溶栓和急診PTCA急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（6）溶栓護理：1.凝血象，告知用藥目的，注意事項2.用藥0.9%NS100ML+尿激酶150萬u,30min輸完3.開始后3H內(nèi)每半小時記錄EKG,共6次，每2小時抽血至酶峰后2小時。4.觀察出血情況5.觀察ST-T回落，酶學(xué)，及患者主訴。急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（7）介入術(shù)前的護理:

備皮.完善術(shù)前檢查青霉素皮試、碘過敏試驗建立有效的靜脈通道（左上肢留置針加可來福接頭）術(shù)前介紹（目的穿刺部位手術(shù)簡要過程）服用抗凝劑正常飲食

急性冠狀動脈綜合征ACSACS護理（8）介入術(shù)后護理：1.心電、血壓監(jiān)護，動態(tài)觀察心電圖及胸痛情況,術(shù)肢制動，Q1/2至4次記錄血壓心率滲出末梢動脈搏動情況，如平穩(wěn)，每班記錄一次至24小時。2.出血傾向的發(fā)生，如:股動脈穿刺點有否滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤、足背動脈搏動情況術(shù)后護理

，皮膚粘膜瘀斑瘀點，牙齦出血、血尿及便血，沙袋按時壓迫去除3.術(shù)后觀察有無冠狀動脈穿孔、心律失常、低血壓和休克、造影劑不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生4.醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3天5.協(xié)助生活護理.多飲水，促進造影劑排泄。急性冠