內(nèi)蒙古腫瘤醫(yī)院外科教研室李偉臨床醫(yī)學(xué)概論1第二十章普通外科2第一節(jié)總論一、常見(jiàn)癥狀腹痛普通外科最常見(jiàn)癥狀分類(lèi)1、需要急診手術(shù)的急腹癥

2、需要擇期手術(shù)的外科疾病

3、無(wú)需手術(shù)治療的內(nèi)科疾病腹痛的性質(zhì)陣發(fā)性絞痛持續(xù)性鈍痛或隱痛持續(xù)疼痛伴陣法加重腹痛的部位右上腹部膽囊炎右下腹部闌尾炎卵巢左上腹部胃腸炎脾臟疾病左下腹部結(jié)腸卵巢3第一節(jié)總論一、常見(jiàn)癥狀腹痛的伴發(fā)癥

發(fā)熱以炎性疾病為主惡心、嘔吐胃、腸道疾病黃疸膽系疾病為主稀便結(jié)腸疾病為主便血結(jié)腸、直腸疾病黑便上消化道疾病尿血泌尿系結(jié)石等4二、常見(jiàn)體征專(zhuān)科檢查順序望腹部外形局部隆起胃腸蠕動(dòng)波觸壓痛反跳痛腹肌緊張局部包塊叩叩擊痛移動(dòng)性濁音聽(tīng)腸鳴音血管雜音5三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查腹部平片（立位、平臥位）腹部B超CTMRIERCP放射性核素掃描（二）內(nèi)鏡檢查（三）腹腔鏡6四、處理原則外科急腹癥的處理原則以搶救生命第一7第二節(jié)常見(jiàn)疾病一、急性闌尾炎（一）病因病理1、病因闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染2、病理急性單純性急性化膿性壞疽性（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%）惡心、嘔吐（30%）發(fā)熱體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛腹肌緊張反跳痛（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腹部B超腹腔鏡（四）鑒別診斷（五）治療原則保守治療手術(shù)治療8病因闌尾管腔堵塞

糞石阻塞35%

淋巴濾泡增生60%

異物4%細(xì)菌感染9解剖10惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛11發(fā)熱心跳加速疲勞12腹痛部位轉(zhuǎn)移性右下腹痛:開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周?chē)＜s經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。13右下腹局限性壓痛a=McBurneyb=Lanz

c=Morris14腹膜刺激征右下腹壓痛反跳痛Blumberg征腹肌緊張15結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)16腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽(yáng)性：闌尾位于腰大肌前方17閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽(yáng)性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌18影像學(xué)檢查B超19治療傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)202122第二節(jié)常見(jiàn)疾病二、腹外疝（一）病因病理1、定義腹腔內(nèi)器官或組織通過(guò)腹壁或盆壁薄弱點(diǎn)向體表突出。2、分類(lèi)直疝斜疝股疝白線(xiàn)疝臍疝（二）診斷依據(jù)癥狀：站立式腹股溝區(qū)包塊平臥時(shí)減小或消失查體：先取站立位咳嗽或增加腹壓包塊突出（三）輔助檢查腹部B超腹腔鏡（四）治療原則保守治療手術(shù)治療23疝的定義腹內(nèi)臟器通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱(chēng)為腹外疝。24好發(fā)部位腹股溝疝90％以上股疝5％切口疝臍疝白線(xiàn)疝腰疝252627直疝與斜疝鑒別

斜疝直疝流行病學(xué)多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形疝塊不再突出半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少28疝帶29補(bǔ)片修補(bǔ)30第二節(jié)常見(jiàn)疾病三、腸梗阻（一）病因病理1、病因及分類(lèi)機(jī)械性動(dòng)力性血運(yùn)性2、病理梗阻—液體丟失—血液濃縮及酸堿紊亂—腎衰梗阻—液體淤積腸道腸屏障破壞—毒素入血（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、不排氣排便體征：胃腸型及蠕動(dòng)波可觸及包塊或腹膜炎體征腸鳴亢進(jìn)（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查立位腹平片（氣液平）（四）治療原則基礎(chǔ)治療禁食水胃腸減壓矯正水電平衡預(yù)防使用抗生素手術(shù)治療松解粘連吻合切除等31解剖3233第二節(jié)常見(jiàn)疾病四、膽囊結(jié)石（一）病因病理1、病因膽汁淤積、排出障礙2、分型膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（二）診斷依據(jù)癥狀：劍突下、右上腹部疼痛放散至右肩部可伴惡心、嘔吐體征：劍突下、右上腹壓痛腹肌緊張murphy征（＋）（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腹部B超/CT/ERCP/MRI（四）鑒別診斷（五）治療原則保守治療手術(shù)治療(切除、膽管探查)34膽道解剖35膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone36臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無(wú)黃疸37臨床表現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊38膽道特殊檢查--US無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上39腹腔鏡膽囊切除術(shù)40414243第二節(jié)常見(jiàn)疾病五、急性膽囊炎（一）診斷依據(jù)表現(xiàn)：腹痛（進(jìn)食油膩食物是誘因）伴惡心、嘔吐、發(fā)熱查體：壓痛、（二）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腹部B超（三）鑒別診斷（四）治療原則保守治療禁食解痙止痛抗炎補(bǔ)液手術(shù)治療膽囊切除44第二節(jié)常見(jiàn)疾病六、急性胰腺炎（一）病因病理1、病因膽石癥（最常見(jiàn)）；酒精；壺腹部腫瘤2、病理胰酶滲出—胰腺腺體及腹腔內(nèi)脂肪溶解（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：中腹部疼痛呈帶狀、放散后腰背部，伴有惡心嘔吐體征：腹膜炎體征腹脹（腸麻痹）（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腹部B超CT（四）鑒別診斷（五）治療原則保守治療禁食水；補(bǔ)液；抗炎；抗胰酶治療手術(shù)治療清除壞死組織引流4546第二節(jié)常見(jiàn)疾病七、脾破裂（一）病因病理1、病因外傷2、分型真性破裂；包膜下破裂；中央破裂（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：外傷后表現(xiàn)；失血表現(xiàn)；腹膜炎體征（三）輔助檢查腹部B超CT（四）鑒別診斷（五）治療原則手術(shù)治療

脾臟切除非手術(shù)治療（包膜下破裂）474849陽(yáng)性（鞘膜積液）第二節(jié)常見(jiàn)疾病八、急性乳腺炎（一）病因病理病因乳汁淤積導(dǎo)致排乳障礙金黃色葡萄球菌感染（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：乳腺紅、腫、熱、痛；膿腫形成局部有波動(dòng)體征：壓痛局部有硬結(jié)或硬塊（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（四）鑒別診斷（五）治療原則抗炎治療；排空乳腺內(nèi)淤乳；膿腫形成時(shí)切開(kāi)引流

50第二節(jié)常見(jiàn)疾病九、乳腺囊性增生（一）病因病理1、病因內(nèi)分泌失調(diào)（孕酮減少，雌激素增多）2、病理乳腺導(dǎo)管囊樣擴(kuò)張、導(dǎo)管上皮乳頭狀增生、小葉實(shí)質(zhì)葉間結(jié)蹄組織增生。（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：乳腺脹痛與月經(jīng)同步查體：多發(fā)散在或局限小結(jié)節(jié)，邊界欠清楚；乳頭可有溢液（三）治療原則對(duì)癥治療；中醫(yī)治療51十、乳腺癌（一）病因病理1、病因體內(nèi)激素水平變化；遺傳2、病理非浸潤(rùn)性癌；早期浸潤(rùn)癌；浸潤(rùn)性癌；浸潤(rùn)性非特殊癌（二）診斷依據(jù)表現(xiàn)：無(wú)痛腫塊；橘皮樣外觀；乳頭凹陷；炎性表現(xiàn)等轉(zhuǎn)移：乳腺周?chē)髡玖馨徒Y(jié)腫大（三）輔助檢查乳腺鉬靶片；B超；針吸活檢；切取活檢（四）分期根據(jù)腫塊大小進(jìn)行分期（五）治療原則手術(shù)治療；放療；化療；內(nèi)分泌治療；免疫治療；中醫(yī)治療52第二十一章骨科53第一節(jié)骨折骨皮質(zhì)或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷稱(chēng)為骨折54一病因及愈合標(biāo)準(zhǔn)外傷性骨折： 直接暴力 間接暴力 積累性勞損病理性骨折55骨折的臨床表現(xiàn)發(fā)熱休克局部疼痛、壓痛腫脹、瘀斑功能障礙畸形反常活動(dòng)骨擦音5657分類(lèi) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性：閉合性骨折開(kāi)放性骨折不完全骨折完全骨折青枝骨折裂縫骨折橫形骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折骨骺分離58三輔助檢查X線(xiàn)表現(xiàn)正側(cè)位、軸位、斜位CT特殊體位59四治療原則骨折急救搶救生命包扎固定轉(zhuǎn)送骨折治療原則復(fù)位固定功能鍛煉60復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位功能復(fù)位61骨折復(fù)位要領(lǐng)無(wú)痛、肌松牽引遠(yuǎn)端對(duì)近端逆損傷機(jī)制62XXX切開(kāi)復(fù)位指征軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位失敗伴有血管、神經(jīng)損傷多處骨折63固定方式外固定：石膏、小夾板持續(xù)牽引手法復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位外固定手法復(fù)位外固定64肱骨髁上骨折前傾角30o~50o前方有肱動(dòng)脈，正中神經(jīng)，堅(jiān)韌的肱二頭肌健膜內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)兒童期有骨骺656667肱骨髁上骨折伸直型最多兒童骨折線(xiàn)由前下斜向后上方分尺偏型和橈偏型可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈屈曲型兒童骨折線(xiàn)由后下方斜向前上方很少發(fā)生血管神經(jīng)損傷粉碎型成人686970肱骨髁上骨折治療手法復(fù)位外固定尺骨鷹嘴骨牽引切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，探查血管神經(jīng)7172肱骨髁上骨折并發(fā)癥血管損傷橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失手術(shù)探查減壓前臂骨筋膜室綜合征和缺血性肌攣縮5P征劇烈疼痛（被動(dòng)伸指時(shí)明顯），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，手指紫紺、皮溫降低，感覺(jué)異常早期解除外固定，手術(shù)減壓；晚期熱敷，按摩，功能鍛煉神經(jīng)損傷手術(shù)探查肘內(nèi)翻多見(jiàn)于尺偏型手術(shù)截骨矯正73肱骨髁上骨折前臂骨筋膜室綜合征5P征Painlessness無(wú)痛Puleslessness脈搏消失Pallor皮膚蒼白Paresthesia感覺(jué)異常Paralysis肌肉麻痹74757677治療手法復(fù)位外固定持續(xù)牽引手法復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定78六橈骨下端骨折病因間接暴力Colles：腕關(guān)節(jié)背伸手掌著地Smith：腕關(guān)節(jié)屈曲手背著地79伸直型橈骨下端骨折Colles，骨折臨床表現(xiàn)外傷史腕部腫脹，局部壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限典型畸形，正面觀“槍刺”樣，側(cè)面觀“銀叉”樣畸形X線(xiàn)檢查確診8081伸直型橈骨下端骨折治療以手法復(fù)位外固定為主局部血腫內(nèi)麻醉牽引，掌屈，尺偏，稍旋后矯正位石膏固定2周，改為中立位石膏X線(xiàn)復(fù)查82股骨頸骨折頸干角110~140o

平均127o

大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻前傾角成人12~15o左右股骨頭血供應(yīng)三個(gè)途徑關(guān)節(jié)囊支圓韌帶支骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈其中骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)4/5~2/3是最主要來(lái)源8384858687股骨頸骨折分型按骨折線(xiàn)部位頭下型經(jīng)頸型前兩型系囊內(nèi)骨折，血供差，愈合差股骨頭壞死率高基底型8889股骨頸骨折分型按X線(xiàn)表現(xiàn)

內(nèi)收型Pauwells角大于50o不穩(wěn)定型外展型Pauwells角小于30o穩(wěn)定型中間型9091股骨頸骨折分型按移位程度Garden分型不完全骨折無(wú)移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折9293股骨頸骨折老年人，外傷史典型的短縮，外旋，屈曲，內(nèi)收畸形股骨大轉(zhuǎn)子上移（Bryant三角,Nelaton線(xiàn)異常），縱向叩擊痛髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)受限X線(xiàn)檢查正側(cè)位949596股骨頸骨折非手術(shù)治療無(wú)明顯移位，外展型或嵌插型等穩(wěn)定型骨折防旋鞋皮膚牽引97股骨頸骨折手術(shù)治療內(nèi)收型和有移位的不穩(wěn)定型骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加壓螺釘角鋼板動(dòng)力髖螺釘Garmma釘9899股骨頸骨折手術(shù)治療65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折人工股骨頭置換術(shù)65歲以下股骨頸頭下型骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)患者年齡，全身情況，骨折類(lèi)型和患者意愿決定手術(shù)方案100101關(guān)節(jié)脫位102一、定義：關(guān)節(jié)脫位即組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面，失去正常的對(duì)合關(guān)系二、分類(lèi)103按原因分類(lèi)1.損傷性脫位2.先天性脫位3.病理性脫位4.習(xí)慣性脫位104按程度分類(lèi)1.完全脫位2.不完全脫位或半脫位105按時(shí)間分類(lèi)1.新鮮脫位2.陳舊性脫位106臨床表現(xiàn)與診斷1.疼痛，腫脹，功能喪失2.畸形，彈性固定，關(guān)節(jié)盂空虛107治療原則復(fù)位（早期復(fù)位，髖部有些病例需要手術(shù)）2.固定3.功能鍛煉108并發(fā)癥腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈坐骨神經(jīng)腘動(dòng)脈、腘靜脈109肩關(guān)節(jié)脫位分類(lèi)：

1.前脫位

2.后脫位

3.盂下脫位

4.盂上脫位110臨床表現(xiàn)及診斷1.有外傷史，手支撐著地2.肩部呈外展，外旋位3.肩后方直接受到打擊1111.患肩疼痛，腫脹，肩關(guān)節(jié)功能障礙2.健手托住患側(cè)前臂，頭部?jī)A斜3.方肩畸形，肩胛盂下有空慮感4.Dugas征陽(yáng)性112X線(xiàn)：肩關(guān)節(jié)正側(cè)位113114115116117118119120髖關(guān)節(jié)脫位分類(lèi)

1.前脫位

2.后脫位

3.中心性脫位121橈骨小頭半脫位122123髖關(guān)節(jié)前脫位損傷機(jī)制 髖外展、畸屈曲124分類(lèi)：閉孔下 髂骨下 恥骨下125臨床表現(xiàn)與診斷1.有外傷史2.患肢呈外展、外展、屈曲畸形3.腹股溝處可觸及股骨頭4.X線(xiàn)片126髖關(guān)節(jié)后晚位創(chuàng)傷機(jī)制1.屈膝、髖屈曲內(nèi)收2.外力作用于膝部，沿著股骨干縱軸傳遞3.股骨頭從髖臼后下部脫出127分類(lèi)1.單純脫位、無(wú)骨折或只有小片骨折2.髖臼后緣有單塊大骨片3.髖臼后緣有粉碎性骨折，骨折塊可大可小4.髖臼后緣及后壁骨折5.合并有股骨頭骨折128臨床表現(xiàn)與診斷1.有明確的外傷史2.髖部疼痛、功能障礙3.患肢短縮、髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形4.臀部可摸到股骨頭，大粗隆上移5.X線(xiàn)129130131132133134135136137138手外傷與斷指再植139急診室處理消毒紗布覆蓋平臥，抬高患肢加壓包扎止血140急診室處理很少需用止血帶不要鉗夾動(dòng)靜脈141治療原則清潔創(chuàng)面閉合傷口矯正畸形修復(fù)損傷組織制動(dòng)與活動(dòng)142清潔創(chuàng)面徹底仔細(xì)143閉合傷口爭(zhēng)取傷后12小時(shí)爭(zhēng)取一期閉合傷口144145頸肩痛和腰腿痛146是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。腰腿痛：頸肩痛：是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。147解剖生理概要148腰椎周?chē)慕Y(jié)構(gòu)149椎間盤(pán)構(gòu)成：軟骨板，髓核，纖維環(huán)。軟骨板是交換通道。髓核為膠凍狀物質(zhì)。纖維環(huán)表層有血管和竇椎神經(jīng)支配。150腰腿痛病因創(chuàng)傷炎癥腫瘤先天性疾患151疼痛性質(zhì)

牽涉痛或感應(yīng)痛（反射痛）局部疼痛：放射痛壓痛點(diǎn)：152腰間盤(pán)突出癥病因分型及病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)防是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。153頸椎病是指頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。

病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療154腰間盤(pán)突出癥病因1椎間盤(pán)退行性變（基本因素）2損傷（誘因）3遺傳因素4妊娠155腰間盤(pán)突出癥分型及病理1膨隆型2突出型3脫垂游離型4Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型156腰間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1腰痛2坐骨神經(jīng)痛原因：化學(xué)性物質(zhì)刺激或自身免疫反應(yīng)；壓迫：神經(jīng)根缺血。3馬尾神經(jīng)受壓157腰間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)（二）體征

1腰椎側(cè)突2腰部活動(dòng)受限3壓痛及骶棘肌痙攣4直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)5神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)158腰間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查

1X線(xiàn)平片4CT和MRI2X線(xiàn)造影5其他3B型超聲檢查159腰間盤(pán)突出癥診斷

典型腰間盤(pán)突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線(xiàn)平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有退行性表現(xiàn)即可作出初步診斷。結(jié)合X線(xiàn)造影、CT、MRI等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。160腰間盤(pán)突出癥治療（一）非手術(shù)治療指征：1年輕、初次發(fā)作或病程較短者；

2休息后癥狀可自行緩解者；

3X線(xiàn)檢查無(wú)椎管狹窄。方法：1絕對(duì)臥床休息

2持續(xù)牽引

3理療和推拿、按摩

4皮質(zhì)激素硬膜外注射

5髓核化學(xué)溶解法

161腰間盤(pán)突出癥治療（三）手術(shù)治療

162頸椎解剖構(gòu)成;（鉤椎關(guān)節(jié):Luschka關(guān)節(jié)或弓體關(guān)節(jié)），橫突孔連接：活動(dòng)：頭的屈伸，頸的屈伸，旋轉(zhuǎn)。神經(jīng)結(jié)構(gòu)：頸叢，臂叢，交感神經(jīng)節(jié)和鏈163頸椎病是指頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。

164頸椎病病因1頸椎間盤(pán)退行性變2損傷3頸椎先天性椎管狹窄165頸椎病臨床表現(xiàn)1神經(jīng)根型頸椎病2脊髓型頸椎病3交感神經(jīng)型頸椎病4椎動(dòng)脈型頸椎病166167頸椎病診斷中年以上患者，根據(jù)病史、體檢、特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及X線(xiàn)攝片（正位、側(cè)位、斜位、過(guò)伸及過(guò)屈位）一般能作出診斷，必要時(shí)可輔以脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)等特殊檢查。168頸椎病

鑒別診斷（一）神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷

1肩周炎和腕管綜合征

2胸廓出口綜合征169頸椎病

鑒別診斷（二）脊髓型頸椎病的鑒別診斷

1頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥

2后縱韌帶骨化癥170頸椎病

鑒別診斷（三）椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷

1能引起眩暈的疾病

2冠狀動(dòng)脈供血不足

3鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征171頸椎病

治療（一）非手術(shù)治療

1枕頜帶牽引

2頸托和圍領(lǐng)

3推拿按摩

4理療

5自我保健療法

6藥物治療172頸椎病

治療（二）手術(shù)治療

1前路及前外側(cè)手術(shù)

2后路手術(shù)173骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

(TuberculosisofBoneandJoint)

174一、病因及發(fā)病率骨與關(guān)節(jié)結(jié)核為一種繼發(fā)性病變?cè)l(fā)灶95%在肺，在過(guò)勞、營(yíng)養(yǎng)不足、伴有其他疾病、外傷、懷孕、分娩致抵抗力下降時(shí)，結(jié)核桿菌可從原發(fā)灶到達(dá)局部，或局部原已靜止或潛伏的病灶活躍而發(fā)病。175

176三、分類(lèi)（一）骨結(jié)核§干骺端結(jié)核

死骨+骨膜增生

177

（二）滑膜結(jié)核

經(jīng)關(guān)節(jié)腔感染滑膜——充血、滲出、關(guān)節(jié)液增多——淺口變成暗紅——增生肥厚178

（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核#由滑膜附著部（軟骨邊緣）向軟骨下擴(kuò)展-——破壞軟骨下骨——軟骨游離(潛行性破壞)179

（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核#骨+軟骨+滑膜結(jié)核-——關(guān)節(jié)強(qiáng)直功能喪失骨+軟骨+滑膜結(jié)核——膿液增多——竇道——混合感染180181四、合并癥（一）混合感染（二）畸形和強(qiáng)直（三）脊髓與神經(jīng)根受壓182五、診斷（一）病史緩慢、輕微。（急性化膿性炎癥鑒別）家族史、接觸史、既往史183五、診斷（二）臨床檢查1.局部腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)外病變鑒別

2.寒性膿腫：假性波動(dòng)的鑒別法

184五、診斷（二）臨床檢查3.竇道:4.壓痛、扣擊痛：急性化膿性炎癥鑒別5.關(guān)節(jié)功能6.全身反應(yīng)：低熱、消瘦、夜啼185五、診斷（三）X線(xiàn)檢查壞死型：松質(zhì)骨中心骨小梁模糊——死骨——空洞.

溶骨型：松質(zhì)骨邊緣破壞，缺損、少量死骨

186五、診斷（三）X線(xiàn)檢查骨干型:青少年骨干骨膜增生，蔥皮樣，大小不一的破壞性空洞。椎骨間隙破壞，椎旁膿腫,關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞.

187五、診斷（四）其他輔助檢查

血沉加快，判斷活動(dòng)程度，屬非特異性檢查。188治療原則（一）早期

首選異煙肼與鏈霉素、2-3藥聯(lián)用一年以上。藥物治療＋制動(dòng)189治療原則（二）藥物治療＋手術(shù)

手術(shù)：1.病灶清除術(shù)

2.植骨融合術(shù)

3.畸形矯正術(shù)190手術(shù)時(shí)機(jī)（一）嚴(yán)格臥床，正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上（二）癥狀減輕或消失（三）血沉下降近正常191一、脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，發(fā)病率最高（47.28%)

原因：負(fù)重大、易損傷、血運(yùn)差192

發(fā)病部位（1696例）?

腰椎最高（39.6%）?

胸椎其次（30.3%）?

骶尾椎少見(jiàn)

0.4+0.1%193（一）病理特點(diǎn)中心型

小兒多見(jiàn)194（一）病理特點(diǎn)邊緣型(成人多見(jiàn))195（二）臨床表現(xiàn)及診斷癥狀與體征?

全身癥狀

局部疼痛，截癱196（二）臨床表現(xiàn)及診斷癥狀與體征姿勢(shì)異常

197

脊柱結(jié)核后凸畸形198膿腫

199（二）臨床表現(xiàn)及診斷X線(xiàn)片檢查200201202

203（三）治療保守治療手術(shù)治療手術(shù)方法①病灶清除術(shù)②植骨術(shù)204（三）治療病灶清除術(shù)適應(yīng)癥1.死骨2.膿腫3.竇道4.截癱205二、膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位（12.49%）

206（一）病理特點(diǎn)滑膜豐富－－滑膜結(jié)核多關(guān)節(jié)表淺－－易形成竇道——混合感染單純結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核

總計(jì)

滑膜骨滑膜骨來(lái)源不定104

6

69

76183

120

328

448207（一）病理特點(diǎn)兒童與破壞嚴(yán)重者可致短縮、脫位、屈曲畸形

208（二）臨床表現(xiàn)及診斷?

癥狀與體征

疼痛與壓痛、跛行，腫脹、活動(dòng)受限，肌肉萎縮、膿腫或竇道、畸形209（二）臨床表現(xiàn)及診斷X線(xiàn)表現(xiàn)210211（三）治療保守治療?

全身用藥，關(guān)節(jié)內(nèi)注射異煙肼200mg，鏈霉素1.0g，關(guān)節(jié)限制活動(dòng)212（三）治療手術(shù)治療

滑膜切除，骨病灶清除，關(guān)節(jié)加融合術(shù)（>15歲）

213三、髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位（10.37%）

214（一）病理特點(diǎn)全關(guān)節(jié)結(jié)核多見(jiàn)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核病理類(lèi)型單純結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核

總計(jì)

滑膜結(jié)核骨來(lái)自滑膜來(lái)自骨來(lái)源不定24132879228

37

335372215（二）臨床表現(xiàn)及診斷?

癥狀與體征

疼痛，刺激閉孔神經(jīng)—膝痛.

跛行托馬氏癥竇道216（二）臨床表現(xiàn)及診斷?

X線(xiàn)表現(xiàn)

間隙變窄、模糊消失、脫位、強(qiáng)直217（三）治療1.全身用藥+皮牽引2.滑膜切除3.病灶清除4.關(guān)節(jié)融合5.關(guān)節(jié)成形218骨與關(guān)節(jié)化膿性感染219

化膿性骨髓炎

是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織

化膿性細(xì)菌感染.220

感染途徑

1、血源性骨髓炎

2、創(chuàng)傷性骨髓炎

3、外來(lái)性骨髓炎221

誘因

1、潛在感染灶，抵抗力下降。

2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終末性動(dòng)脈，

3、血管迂曲，血流慢，細(xì)菌容易滯留

4、干骺端易扭傷和挫傷222

病理特點(diǎn)

骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。早期以破壞和壞死為主，后期以增生為主。223膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)224

臨床表現(xiàn)

1、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨上段和股骨下段最多見(jiàn)

2、發(fā)病前多有外傷或其它感染

3、起病急、中毒病狀重225

全身癥狀與局部癥狀關(guān)系

局部癥狀與疼痛的關(guān)系

急性骨髓炎對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的影響226臨床檢查

1、白細(xì)胞增高，10*10/L以上，中性占90%以上

2、血細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)

3、局部膿腫分層穿刺2274、X線(xiàn)檢查5、CT和MRI檢查

228發(fā)病后十四天

小腿軟組織腫脹骨質(zhì)無(wú)變化

229一個(gè)月左右可出現(xiàn)早期X線(xiàn)表現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)干骺端的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲(chóng)蛀樣骨破壞及大塊死骨等230脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過(guò)程發(fā)病40天發(fā)病80天發(fā)病3個(gè)月231骨髓炎早期X線(xiàn)改變232

治療

抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥

首先選用廣譜抗菌素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素233手術(shù)治療

手術(shù)目的：

1引流膿液

2減少毒血癥癥狀，

3阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>