1第一節(jié)抗菌藥物的常用術(shù)語(yǔ)一、抗菌藥發(fā)展簡(jiǎn)史最早的化學(xué)治療古希臘人用雄蕨（malefern）作為腸道驅(qū)蟲藥古印度人用大風(fēng)子(chaulmoogra)治療麻風(fēng)病我國(guó)古代人用豆腐霉治療癤、癰16世紀(jì)水銀被用于治療梅毒17世紀(jì)金雞納樹皮用于治療瘧疾1935年德國(guó)學(xué)者Domagk報(bào)道紅色染料百浪多息(Prontosil)對(duì)鏈球菌及其他細(xì)菌感染的小鼠具有保護(hù)作用法國(guó)學(xué)者Trefouels等證明，百浪多息在體內(nèi)分解為磺胺而起到抗菌效果，磺胺成為第一個(gè)抗細(xì)菌感染的特效藥而用于臨床，從而開始了化學(xué)合成抗菌藥物的時(shí)代1940年Florey和Chain繼Fleming（1929）發(fā)現(xiàn)了青霉菌培養(yǎng)液的抗菌作用之后，提煉青霉素結(jié)晶作為細(xì)菌感染性疾病的化學(xué)治療，由此開創(chuàng)了抗生素“黃金年代”20世紀(jì)60年代以來(lái)，半合成抗生素的研究成為熱門70年代以后奎諾酮類80年代新的大環(huán)內(nèi)酯類現(xiàn)代化學(xué)治療藥物的發(fā)展二、常用術(shù)語(yǔ)抗菌藥(antibacterialdrugs)：對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物(磺胺類和奎諾酮類)抗生素(antibiotics）：由各種微生物(包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬)產(chǎn)生的，能殺滅或抑制其他微生物的物質(zhì)。天然抗生素有微生物產(chǎn)生，人工半合成抗生素是對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造獲得的半成品?？咕V(antibacterialspectrum)：抗菌藥物的抗菌范圍。臨床選藥的基礎(chǔ)。廣譜抗菌藥：對(duì)多種病原微生物有效的抗菌藥，如四環(huán)素、氯霉素、第三、四代氟奎諾酮類，廣譜青霉素和廣譜頭孢菌素。窄譜抗菌藥：僅對(duì)一種細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用的藥物，如異煙肼僅對(duì)結(jié)核桿菌有作用，而對(duì)其他細(xì)菌無(wú)效。抑菌藥(bacteriostaticdrugs)：僅具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而無(wú)殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如四環(huán)素類、紅霉素類、磺胺類等。殺菌藥(bactericidaldrugs)：具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基苷類等抗生素。最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration,MIC)：測(cè)定抗菌藥物抗菌活性大小的一個(gè)指標(biāo)。指的是在體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。最低殺菌濃度(minimumbactericidalconcentration,MBC)：是衡量抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)。能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度稱為最低殺菌濃度?；熤笖?shù)(chemotherapeuticindex,CI)：評(píng)價(jià)化學(xué)治療藥物有效性和安全性的指標(biāo)。常用化療藥物的半數(shù)致死量LD50與治療感染動(dòng)物的半數(shù)有效量ED50之比來(lái)表示：LD50/ED50?；蛘哂?%的致死量LD5與95%的有效量EC95之比來(lái)表示：LD5/ED95.抗菌后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)：細(xì)菌與抗生素短暫接觸，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效用。首次接觸效應(yīng)(firstexposeeffect)：抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用。9第二節(jié)抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的作用機(jī)制主要是通過(guò)特異性干擾細(xì)菌的生化代謝過(guò)程，影響其結(jié)構(gòu)和功能，使其失去正常生長(zhǎng)繁殖的能力而達(dá)到抑制或殺滅細(xì)菌的作用。１、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成細(xì)胞壁作用細(xì)胞壁的基本成分-肽聚糖(peptidoglycan)，或稱黏肽胞壁黏肽的生物合成分胞漿內(nèi)、胞漿膜、胞漿膜外三個(gè)連貫的過(guò)程細(xì)菌細(xì)胞壁缺損：受菌體內(nèi)高滲透壓的影響，水分不斷滲入至胞漿內(nèi)，使細(xì)菌膨脹、變形，在自溶酶的作用下破裂溶解而死亡。革蘭陽(yáng)性（G+)菌細(xì)胞壁堅(jiān)厚，肽聚糖含量大約占細(xì)胞壁干重的50%~80%細(xì)菌細(xì)胞壁的特點(diǎn)：革蘭陰性(G-)菌細(xì)胞壁比較薄，肽聚糖僅占1%~10%，在肽聚糖層外有外膜，由磷脂、脂多糖及一組特異蛋白組成，它是陰性菌對(duì)外界的保護(hù)屏障胞漿膜結(jié)構(gòu)與功能：由類脂質(zhì)和蛋白質(zhì)分子構(gòu)成的半透膜，具有滲透屏障及運(yùn)輸物質(zhì)的功能與胞漿膜中磷脂結(jié)合多粘菌素E與真菌胞漿膜中麥角固醇結(jié)合制霉菌素、兩性霉素B２、影響胞漿膜通透性細(xì)菌核糖體為70S（30S、50S亞基），哺乳動(dòng)物為80S(40S、60S亞基）抗菌藥對(duì)菌體的核糖體高度選擇性3、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成過(guò)程：始動(dòng)階段肽鏈延伸肽鏈終止1.起始階段：阻止30S亞基和70S亞基合成始動(dòng)復(fù)合物氨基苷類2.肽鏈延伸階段：與核蛋白體30S亞基結(jié)合，阻止氨基酰t-RNA進(jìn)入30S亞基A位四環(huán)素類3.終止階段：阻止終止因子與A位結(jié)合，使合成的肽鏈不能從核糖體釋放出來(lái)，致使核糖體循環(huán)受阻，合成不正常無(wú)功能的肽鏈氨基苷類４、影響核酸和葉酸代謝抑制DNA回旋酶，使DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡：喹諾酮類抑制RNA多聚酶，從而阻斷mRNA的合成：利福霉素類核酸類似物抗病毒藥物阿糖腺苷(vidarabine)、更昔洛韋（ganciclovir）等抑制病毒DNA合成的酶，使病毒復(fù)制受阻，發(fā)揮抗病毒作用。葉酸的合成蝶啶＋對(duì)氨基苯甲酸(PABA)二氫蝶酸二氫蝶酸＋谷氨酸二氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸（一碳單位載體的輔酶參與了嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成）磺胺類與PABA競(jìng)爭(zhēng)二氫碟酸合成酶，影響細(xì)菌體內(nèi)的葉酸代謝，由于葉酸缺乏，細(xì)菌體內(nèi)核苷酸合成受阻。21第三節(jié)細(xì)菌耐藥性１、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性(bacterialresistance)是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象，產(chǎn)生原因是細(xì)菌在自身生存過(guò)程中的一種特殊表現(xiàn)形式。２、耐藥性的種類固有耐藥(intrinsicresistance)：又稱天然耐藥，由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳，不會(huì)改變。如鏈球菌對(duì)氨基苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素G天然耐藥；銅綠假單孢菌對(duì)多數(shù)抗生素不敏感獲得性耐藥(acquiredresistance)：由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄糖球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。3、耐藥的機(jī)制１)產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶耐藥性產(chǎn)生的最重要機(jī)制之一，使抗菌藥物在與細(xì)菌作用之前即被酶破壞而失去抗菌活性β-內(nèi)酰胺酶：使青霉素類和頭孢菌素類的-內(nèi)酰胺環(huán)水解而滅活氨基苷類抗生素鈍化酶：乙酰化酶，腺苷化酶，核苷化酶，磷酸化酶，將乙?；?，腺苷?；土柞；B接到氨基苷類的氨基或羥基上其他酶類：細(xì)菌產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素；酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；金黃色葡萄球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素3、耐藥的機(jī)制２)抗菌藥物作用靶位的改變(1)改變了細(xì)胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位的靶蛋白，降低與抗生素的親和力，使抗生素不能與其結(jié)合。如肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的高度耐藥(2)產(chǎn)生一種新的原來(lái)敏感菌沒有的靶蛋白，使抗生素不能與新的靶蛋白結(jié)合。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)多個(gè)青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)。(3)靶蛋白數(shù)量的增加。如腸球蛋白對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥性是既產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶又增加青霉素結(jié)合蛋白的量，同時(shí)降低青霉素結(jié)合蛋白與抗生素的親和力，形成多重耐藥機(jī)制。3、耐藥的機(jī)制３)改變細(xì)菌外膜通透性細(xì)菌接觸抗生素后，可以通過(guò)改變通道蛋白(porin)的性質(zhì)和數(shù)量來(lái)降低細(xì)菌的膜通透性而產(chǎn)生獲得性耐藥。細(xì)菌外膜通道蛋白：OmpF和OmpC組成非特異性跨膜通道；多次接觸抗生素后，菌株突變，OmpF通道蛋白丟失，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類、奎諾酮類等藥物進(jìn)入菌體內(nèi)減少某些細(xì)菌能將進(jìn)入菌體的藥物泵出體外，這種泵因需能量，故稱主動(dòng)流出系統(tǒng)(activeeffluxsystem)4)影響主動(dòng)流出系統(tǒng)3、耐藥的機(jī)制抗生素外排泵穿透G-菌的內(nèi)膜和外膜示意圖４、耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式獲得性耐藥可通過(guò)突變或垂直傳遞，更多見的是水平轉(zhuǎn)移，即通過(guò)轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化、結(jié)合等方式將耐藥性從供體細(xì)胞轉(zhuǎn)移給其他細(xì)菌。４、耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式突變(mutation):對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌因編碼某個(gè)蛋白的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，不能與相應(yīng)的藥物結(jié)合或結(jié)合能力降低。回旋酶基因突變－－－奎諾酮類RNA聚合酶基因突變－－－利福平４、耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)導(dǎo)(transduction):由噬菌體(phage)完成，由于噬菌體的蛋白外殼上摻有細(xì)菌DNA，如這些遺傳物質(zhì)含有藥物耐受基因，則新感染的細(xì)菌將獲得耐藥，并將此特點(diǎn)傳遞給后代。４、耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)化(transformation):敏感細(xì)菌將環(huán)境中的游離DNA(來(lái)自其他細(xì)菌)摻進(jìn)敏感細(xì)菌的DNA中，使其表達(dá)的蛋白質(zhì)發(fā)生部分的改變，這種轉(zhuǎn)移遺傳信息的方式叫做轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化的典型代表：耐青霉素的肺炎球菌產(chǎn)生不同的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs),該P(yáng)BPs與青霉素的親和力低。對(duì)編碼的PBPs的基因進(jìn)行核酸序列分析，發(fā)現(xiàn)有一段外來(lái)的DNA.４、耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式接合(conjugation):細(xì)菌間通過(guò)性菌毛或橋接進(jìn)行基因傳遞的過(guò)程。編碼多重耐藥基因的DNA可經(jīng)此途徑轉(zhuǎn)移，是耐藥擴(kuò)散的及其重要的機(jī)制之一。可轉(zhuǎn)移的遺傳物質(zhì)中含有質(zhì)粒的兩個(gè)不同的基因編碼部位：編碼耐藥部分－耐藥決定質(zhì)粒(R-determinantplasmid)編碼接合所必需的基因－耐藥轉(zhuǎn)移因子(resistancetransferfactor)５、多重耐藥的產(chǎn)生與對(duì)策(1)多重耐藥的概念

多重耐藥(multidrugresistance,MDR)是指細(xì)菌對(duì)多種藥物耐藥，又稱為多藥耐藥。(２)產(chǎn)生多重耐藥的主要細(xì)菌和機(jī)制

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌與甲氧西林耐藥凝固酶陰性的葡萄球菌，青霉素耐藥肺炎球菌，萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌，對(duì)三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌，對(duì)碳青霉素烯耐藥的銅綠假單胞菌，對(duì)奎諾酮耐藥的大腸埃希菌。(３)控制細(xì)菌耐藥的措施可用一種抗菌藥物的感染不用多種抗菌藥物聯(lián)合窄譜抗菌藥可控制的感染不用廣譜抗菌藥物嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用、局部使用的適應(yīng)癥，避免濫用醫(yī)院內(nèi)對(duì)耐藥菌感染的患者應(yīng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施，防治細(xì)菌的院內(nèi)交叉感染對(duì)抗菌藥物要嚴(yán)加管理，抗菌藥物的購(gòu)買和使用必須憑醫(yī)生處方37第四節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用原則１、盡早確定病原菌２、按適應(yīng)證選藥藥物的抗菌譜、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異患者狀況３、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)作—芐星青霉素、普魯卡因青霉素流行性腦膜炎發(fā)病季節(jié)－磺胺嘧啶進(jìn)入瘧疾區(qū)的人群－乙胺嘧啶與磺胺多辛復(fù)方制劑心臟病患者（風(fēng)濕性、先天性、動(dòng)脈硬化等）口腔、尿路及心臟手術(shù)前—青霉素復(fù)雜外傷、戰(zhàn)傷和閉塞性脈管炎患者需進(jìn)行截肢手術(shù)時(shí)，防止氣性壞疽—青霉素胃腸道、胸腹部手術(shù)后４、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的目的1.利用協(xié)同作用提高療效2.延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)，并減輕毒副反應(yīng)3.對(duì)混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷時(shí)可擴(kuò)大抗菌范圍聯(lián)合用藥必須有明確的指征病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥不能控制的混合感染及嚴(yán)重感染；結(jié)核病、慢性骨髓炎需長(zhǎng)期用藥治療其他：治療隱球菌腦膜炎，合用兩性霉素B及氟胞嘧啶，可減少前者的用量，降低毒性。大劑量的青霉素治療細(xì)菌性腦膜炎的時(shí)候可以加入磺胺等４、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的四種可能結(jié)果協(xié)同作用拮抗作用相加作用無(wú)關(guān)或相加作用抗菌藥根據(jù)作用性質(zhì)可分為：Ⅰ類：繁殖期殺菌藥－β-內(nèi)酰胺類Ⅱ類：靜止期殺菌藥－氨基苷類、多粘菌素類Ⅲ類：快速抑菌藥－四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ類：慢速抑菌劑－磺胺類I+II－協(xié)同I+III－拮抗I+IV,III+IV－相加II+III－相加或者協(xié)同５、防治抗菌藥物的不合理使用1）各種病毒、衣原體、支原體感染，抗菌藥通常無(wú)效，感冒、上呼吸道感染多是病毒性，故少用抗菌素，而使用抗病毒藥。２）除病情嚴(yán)重或疑為細(xì)菌感染外，原因不明的發(fā)熱患者不宜用抗菌藥３）除局部用藥的桿菌肽，磺胺米隆、磺胺嘧啶銀外，應(yīng)盡量避免局部使用，防止發(fā)生過(guò)敏及耐藥性。４）劑量要適宜，療程要足夠。１）腎功能減退２）肝功能減退３）對(duì)新生兒、兒童、孕婦和哺乳期婦女用藥要謹(jǐn)慎６、患者的其他因素與抗菌藥物的應(yīng)用化療指數(shù)可用下列哪個(gè)比例關(guān)系來(lái)衡量？

A.ED95/LD5B.ED5/LD95

C.ED50/LD50D.LD95/ED5

E.LD5/ED95繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥合用的效果是：

A.增強(qiáng)B.相加

C.無(wú)關(guān)D.拮抗

E.相減青霉素G與四環(huán)素合用的效果是：

A.增強(qiáng)B.相加

C.無(wú)關(guān)D.拮抗

E.毒性增加47第二節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用機(jī)制及分類目的要求掌握：1.β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制及細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性機(jī)制。2.青霉素G的抗菌作用、臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)及防治。3.第一、二、三、四代頭孢菌素的抗菌作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉：1.半合成青霉素藥物分類，特點(diǎn)及代表藥物。2.其他β-內(nèi)酰胺類抗生素。3.β-內(nèi)酰胺酶抑制藥及復(fù)方制劑。

了解：1.β-內(nèi)酰胺類抗生素的分類。2.青霉素G來(lái)源、化學(xué)及體內(nèi)過(guò)程。49第一節(jié)分類、抗菌作用機(jī)制和耐藥機(jī)制青霉素類的基本結(jié)構(gòu)為6-氨基青酶烷酸(6-APA)頭孢菌素的基本結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸(7-ACA)化學(xué)結(jié)構(gòu)：β-內(nèi)酰胺環(huán)返回一、β-內(nèi)酰胺類抗生素分類1.青霉素類按抗菌譜和耐藥性分為5類。2.頭孢菌素類按抗菌譜，耐藥性和腎毒性分為一、二、三、四代。3.其他β-內(nèi)酰胺類。4.β-內(nèi)酰胺酶抑制藥。5.β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑。

β-內(nèi)酰胺類作用于細(xì)菌菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時(shí)借助細(xì)菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。二、抗菌作用機(jī)制前體物質(zhì)轉(zhuǎn)酞酶粘酞細(xì)胞壁三、細(xì)菌耐藥機(jī)制1.產(chǎn)生水解酶：細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）。2.與藥物結(jié)合：“牽制機(jī)制”又稱為“陷阱機(jī)制”(trappingmechanism)。3.改變PBPs。4.改變菌膜通透性：細(xì)菌細(xì)胞壁或外膜通透性降低。5.增強(qiáng)藥物外排。6.缺乏自溶酶。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴克坦，抗菌作用弱，但可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類不受β-內(nèi)酰胺酶的破壞?？股嘏cβ-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用。β-內(nèi)酰胺類藥物作用特點(diǎn)：1.對(duì)繁殖活動(dòng)期細(xì)菌殺菌作用強(qiáng)大，故對(duì)急性、嚴(yán)重感染療效好。2.人類細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，故對(duì)宿主毒性小，選擇性殺菌。3.對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G-菌作用弱。胞壁粘肽占60％胞壁粘肽占10％

第二節(jié)青霉素類青霉素類天然青霉素半合成青霉素

青霉素G【化學(xué)結(jié)構(gòu)】青霉素主核的化學(xué)結(jié)構(gòu)是6-氨基青霉烷酸（6-APA）。其中

-內(nèi)酰胺環(huán)是關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，此環(huán)裂解則失去抗菌活性主核6-APA可帶有各種不同的側(cè)鏈，而側(cè)鏈決定了不同青霉素的抗菌及藥理特性。青霉素G的R1是一個(gè)芐基，故又稱為芐青霉素。一、窄譜青霉素類返回AB【來(lái)源】

天然青霉素從青霉菌培養(yǎng)液中提取，有X、F、G、K及雙H等多個(gè)品種，其中以青霉素G的收率最高，而且性質(zhì)較穩(wěn)定?！纠砘再|(zhì)】有機(jī)酸，其鈉鹽易溶于水，水溶液不穩(wěn)定，遇酸、堿、醇、重金屬離子、氧化劑及遇熱易被破壞，20℃放置24h，抗菌活性下降，且生成有抗原性的降解產(chǎn)物?！倔w內(nèi)過(guò)程】1.不耐酸,口服吸收差；肌注后吸收快且完全，消除半衰期為0.5-1h。2.主要分布于細(xì)胞外液。3.以原形經(jīng)尿排泄，10%經(jīng)腎小球過(guò)濾，90%經(jīng)腎小管分泌。

為延長(zhǎng)作用時(shí)間：采用長(zhǎng)效制劑（芐星青霉素）或合用苯磺舒。1.大多數(shù)G+、

G-

球菌

G+球菌：溶血鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌。

G-球菌：腦膜炎球菌、淋球菌。

2.G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、乳酸桿菌。

3.螺旋體：梅毒螺旋體，鉤端螺旋體。

4.放線菌：

5.對(duì)多數(shù)G-桿菌作用弱?？咕V：6球、5桿，放線加螺旋。說(shuō)明：金葡菌：對(duì)產(chǎn)生青霉素酶的金葡菌無(wú)效。淋球菌：耐藥菌逐漸增加?！究咕饔谩浚咕V）首選用藥：

1.溶血性鏈球菌引起：蜂窩織炎、咽炎、丹毒、猩紅熱、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎等。

2.肺炎球菌引起：大葉性肺炎、膿胸等。

3.腦膜炎球菌引起：流腦。

4.草綠色鏈球菌引起：心內(nèi)膜炎。

5.放線菌病、梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。必須與抗毒素合用：

6.白喉、破傷風(fēng)。

也可治療淋球菌引起的淋?。ù芜x）?！九R床應(yīng)用】

一、變態(tài)反應(yīng)常見過(guò)敏反應(yīng)，最嚴(yán)重是過(guò)敏性休克。

2.過(guò)敏性休克：原因：青霉素分子及其降解物青霉烯酸，青霉噻唑酸等可成為致敏原，進(jìn)入機(jī)體成為全抗原，產(chǎn)生抗體，引起過(guò)敏性休克。

癥狀：大部分在用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生，皮試或注射均可發(fā)生，嚴(yán)重者幾秒鐘內(nèi)即可發(fā)生。

呼吸衰竭：支氣管痙攣，肺水腫，喉頭水腫。

循環(huán)衰竭：心跳微弱，血壓下降。中樞神經(jīng)癥狀：昏迷，抽搐等?！静涣挤磻?yīng)】

1.過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、藥熱、蕁麻疹等，停藥后可消失。1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用和局部用藥。2）一問(wèn)、二試、三觀察

3）避免過(guò)分饑餓時(shí)用藥，注射后觀察30分鐘。

4）注射液現(xiàn)用現(xiàn)配，防止降解物產(chǎn)生。

5）應(yīng)在有搶救過(guò)敏性休克的條件下才能注射青霉素類抗生素。

問(wèn):用藥史，過(guò)敏史。皮試:初次注射，用藥間隔三天以上及換批號(hào)者。觀察皮膚：皮試陰性者注射后仍需觀察。（1）預(yù)防措施1）爭(zhēng)分奪秒，立即使病人頭低位躺下。

2）立即皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5mg-1mg，嚴(yán)重者可靜脈給藥。

3）抗過(guò)敏藥：

H1受體阻斷藥（抗過(guò)敏藥）糖皮質(zhì)激素（靜注氫化可的松25mg-100mg）

4）心跳停止者可心內(nèi)注射腎上腺素，配合心臟擠壓。

5）其他：氧氣，保證呼吸通暢，糾正低血壓，補(bǔ)充血容量等。（2）搶救原則和方法

青霉素G治療梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱、炭疽病等時(shí)，出現(xiàn)癥狀加劇，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等，一般發(fā)生于開始治療6~8h，12~24h內(nèi)消失。機(jī)制：可能是大量病原體被殺死后釋放的物質(zhì)引起。對(duì)晚期心血管或神經(jīng)梅毒患者危及生命。二、赫氏反應(yīng)三、其他不良反應(yīng)1.局部肌肉疼痛，局部周圍神經(jīng)炎。2.高血鉀、高血鈉癥。3.鞘內(nèi)注射或大劑量靜滴引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，多見于老年人，嬰兒和腎功能減退患者。4.大劑量應(yīng)用致凝血障礙。

缺點(diǎn)：1）抗菌譜窄，對(duì)腸道陰性桿菌無(wú)效。

2）口服不吸收，不耐酸。

3）不耐酶，約80%金葡菌對(duì)青霉素有不同程度耐藥。

4）過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。

【評(píng)價(jià)】?jī)?yōu)點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)，毒性低，價(jià)格便宜。

1）代表藥:青霉素Ⅴ2）特點(diǎn)：耐酸，不耐酶。3）抗菌譜與青霉素相同，抗菌活性不及青霉素。1.耐酸青霉素（耐酸，口服吸收好）二、半合成青霉素1）代表藥:甲氧西林2）特點(diǎn):β-內(nèi)酰胺環(huán)不易被青霉素酶水解，對(duì)耐青霉素的金葡菌作用強(qiáng)，雙氯西林作用最強(qiáng)。3）用途:耐藥金葡菌的各種感染。2、耐酶青霉素（不耐酸、耐酶、可口服）3、廣譜青霉素（耐酸、不耐酶、可口服）1）代表藥：氨芐西林，阿莫西林2）特點(diǎn)：對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)。3）對(duì)耐藥的金葡菌無(wú)效。

氨芐西林1.對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)青霉素G耐藥的金葡菌無(wú)效，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。2.主要用于（1）傷寒，副傷寒，呼吸道及尿路感染。（2）嚴(yán)重病例可與氨基糖苷類抗生素合用。

阿莫西林1.抗菌譜、抗菌作用與氨芐西林相似，但對(duì)肺炎球菌、腸球菌、沙門菌屬、幽門螺桿菌抗菌作用優(yōu)于氨芐西林。2.主要用于:傷寒，副傷寒，呼吸道、尿路、膽道感染。4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素

（不耐酶，不耐酸，不可口服）1）代表藥:羧芐西林、哌拉西林。2）特點(diǎn):主要對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)。3）應(yīng)用:綠膿桿菌及大腸桿菌所引起的各種感染。1）代表藥：美西林、替莫西林。2）抗菌作用（窄譜）：對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用弱；對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用。5、抗革蘭陰性桿菌青霉素類

第三節(jié)頭孢菌素類抗生素1.抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，過(guò)敏反應(yīng)少。2.主要用于：對(duì)青霉素耐藥的金葡菌感染及其它敏感菌引起的感染，成為目前廣泛應(yīng)用的一類抗生素。3.自60年代應(yīng)用于臨床，發(fā)展迅速，新品種不斷

出現(xiàn)，目前分一代，二代，三代，四代?！咎攸c(diǎn)】第一代：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢克肟、頭孢哌酮第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定、頭孢噻利?！境Ｓ妙^孢菌素的分類】第一代頭孢菌素特點(diǎn)1.對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定，可被G-菌的

-內(nèi)酰胺酶水解。2.抗菌譜較窄，對(duì)G+菌作用較第二、三代強(qiáng)，對(duì)G-菌作用較差。3.用于耐藥金葡菌感染，及敏感菌所致的輕、中度呼吸道感染、尿路感染。4.對(duì)腎臟有一定毒性?！舅幚碜饔眉芭R床應(yīng)用】第二代頭孢菌素特點(diǎn)1.對(duì)多數(shù)

-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。2.抗菌譜較廣，對(duì)G+菌作用與第一代相似或稍弱，對(duì)G-菌作用增強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷桿菌糞鏈球菌作用弱。3.用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮膚、軟組織感染。4.對(duì)腎臟毒性較第一代輕。第三代頭孢菌素特點(diǎn)1.對(duì)G+菌作用弱于第一、二代，對(duì)G-菌作用更強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌、厭氧菌有效，對(duì)糞鏈球菌、難辨桿菌無(wú)效。2.對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)第一、二代耐藥G-菌有效。3.對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。4.半衰期較長(zhǎng)，分布廣泛，組織穿透力強(qiáng)，可滲入腦脊液。5.頭孢拉定——抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)。第四代頭孢菌素特點(diǎn)1.對(duì)G+菌和G-菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。2.抗菌譜廣，對(duì)G