慢性阻塞性肺疾病

急性發(fā)作的治療策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD定義

COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫。氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分可有一定的可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。

COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵粒或氣體呈非正常的炎癥反應(yīng)。哮喘不屬COPD，但當(dāng)某些哮喘患者在疾病進(jìn)程中發(fā)展為不可逆氣流阻塞時(shí)或與慢性支氣管炎和（或）肺氣腫重疊存在時(shí)，臨床上難以鑒別，也可列入COPD范圍。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD3%

（>15歲人群）哮喘1～2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50～80/10萬女25～30/10萬COPD發(fā)病率慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD：常見的死亡原因美國：城市

第4位（14.08%）農(nóng)村

第1位（22.89%）歐共體國家：第3位全球：第5位

（6億病人,每年因COPD死亡人數(shù)為290萬

）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略病因多樣性：吸煙，環(huán)境污染，感染，過敏，植物神經(jīng)，1-AT等主要癥狀：咳嗽，咳痰，氣促，喘息等病程：慢性進(jìn)行性加重，肺功能和生活質(zhì)量逐漸下降，反復(fù)急性發(fā)作，隨疾病進(jìn)展發(fā)作頻率增高病理生理：氣流受阻,支氣管舒張劑治療不能完全逆轉(zhuǎn)(與哮喘不同)COPD的特點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPDCOPD的三環(huán)理論慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD的發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD的發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略吸煙及其他致病因素上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子白介素-8，白三烯-B4中性粒細(xì)胞CD8+細(xì)胞蛋白酶抑制物蛋白酶：中性粒細(xì)胞彈性酶、組織蛋白酶、金屬基質(zhì)蛋白酶等肺泡壁破壞（肺氣腫）黏液分泌增加慢性支氣管炎COPD的發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。COPD的發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD的發(fā)病機(jī)制支氣管收縮血漿滲漏黏液分泌增加吸煙、炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤IL-8核因子-κB活化抗-蛋白酶活性降低α1-抗胰蛋白酶和白細(xì)胞蛋白酶抑制物分泌減少Isoprostanes慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略胸片肺功能（支氣管擴(kuò)張劑吸入試驗(yàn)，激素治療前后的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）血?dú)夥治?/p>

1-AT（年輕人COPD）其它（細(xì)菌學(xué)、ECG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等）COPD的常規(guī)檢查慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略流速容量

正常舒張前舒張后RVTLC容量時(shí)間流速-容量曲線時(shí)間-容量曲線支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或強(qiáng)化平喘治療前后肺功能比較慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略病史體格檢查：肺氣腫征，呼氣時(shí)間延長肺功能檢查：肺量計(jì)是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)COPD的診斷及評(píng)估其疾病嚴(yán)重度、病程進(jìn)展和預(yù)后有重要意義 支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)糖皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)胸部X線檢查血?dú)夥治銎渌麢z查：COPD的診斷慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（中國）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（GOLD）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD當(dāng)前的現(xiàn)狀與哮喘的規(guī)范治療相比，COPD的規(guī)范治療遠(yuǎn)未得到重視。表現(xiàn)在對(duì)急性期的處理較注重，對(duì)緩解期的規(guī)則治療的重視程度不足。當(dāng)前由WHO及美國NHLBI組織各國專家制定了《慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議》（GOLD）。其目的是為了引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)COPD所帶來的嚴(yán)重問題的重視，并通過完善診斷及管理方法來減少COPD的發(fā)病率及死亡率，及推動(dòng)對(duì)COPD的研究。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD防治四個(gè)方面

（全球COPD防治創(chuàng)議2000）

一、評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)疾病

明確診斷判斷嚴(yán)重度(肺功能+癥狀)二、減少危險(xiǎn)因素

戒煙避免職業(yè)暴露減少室內(nèi)（外）空氣污染三、穩(wěn)定期治療四、發(fā)作期治療

氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、通氣等慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD急性加重的常規(guī)治療（1）氧療；（2）支氣管舒張劑：

2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物（吸入的劑量比緩解期高）、茶堿等；（3）防治感染；（4）必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素口服或靜滴（5）清除痰液，通暢氣道；（6）治療合并存在的肺心病、心衰或其他合并癥；（7）一般性治療、營養(yǎng)支持等（8）呼吸衰竭的治療。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD急性加重：住院指征癥狀明顯增加（靜息狀態(tài)下氣促）基礎(chǔ)肺功能差（嚴(yán)重度COPD）出現(xiàn)新的體征（發(fā)紺，下肢水腫等）門急診治療后無效有嚴(yán)重的伴發(fā)病新發(fā)的心律失常診斷不明確老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略COPD急性加重：ICU指征嚴(yán)重氣促，急診治療后無效神志改變（嗜睡，模糊，昏迷）在氧療和無創(chuàng)通氣治療后：

持續(xù)或進(jìn)行低氧（PaO2<50mmHg)或

CO2潴留（PaCO2>70mmHg)或呼吸性酸中毒（pH<7.30)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸

中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg)RR≥25BPMCOPD急性加重：無創(chuàng)通氣的參考指征慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略嚴(yán)重氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸

RR≥35BPM危及生命的低氧（PaCO2<40mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg)嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25)和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg)呼吸停止昏睡，神志喪失心血管并發(fā)癥（低血壓，休克，心衰）其他并發(fā)癥（代謝紊亂，敗血癥，肺炎，肺栓塞，氣胸，胸積液等）無創(chuàng)通氣治療后無效COPD急性加重：插管通氣的參考指征慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略機(jī)械通氣觀念的進(jìn)步上機(jī)策略通氣模式的選擇撤機(jī)策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略一、上機(jī)策略有創(chuàng)與無創(chuàng)的聯(lián)合、序貫應(yīng)用宜早上，指征相對(duì)放寬宜早拔，結(jié)合無創(chuàng)通氣主要依據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化決定是否上機(jī)應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征：放寬應(yīng)用有創(chuàng)通氣指征：

感染嚴(yán)重，氣道分泌物多。感染不重，氣道分泌物少；呼吸肌疲勞突出慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略二、通氣模式的選擇“幫助而不是替代”輔助模式：SIMV+PSV，PSV，BiPAP，PAV內(nèi)源性PEEP的存在與處理外源性PEEP的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略三、人工氣道撤離策略

宜早，宜快

——在肺部感染控制后盡快采用無創(chuàng)輔助通氣模式慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略有創(chuàng)→無創(chuàng)切換點(diǎn)的掌握？

——肺部感染控制窗的概念及其對(duì)拔管的影響COPD上機(jī)原因：支氣管-肺部感染加重；通氣功能不全，呼吸肌疲勞。持續(xù)應(yīng)用有創(chuàng)通氣易發(fā)VAP，致撤機(jī)困難。

VAP——“人工氣道相關(guān)肺炎”

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略肺部感染控制窗的概念(PICWindow)有效引流痰液與積極抗感染后，一般3-5天出現(xiàn)：胸片上支氣管-肺部感染影消退；體溫下降；痰量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白；白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少?！藭r(shí)判為“肺部感染控制窗”（PIC窗）PIC窗出現(xiàn)的意義慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略以PIC窗作為有創(chuàng)→無創(chuàng)機(jī)械通氣切換點(diǎn)——針對(duì)主要矛盾，分二階段進(jìn)行序貫機(jī)械通氣治療。治療效果：有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間↓↓；總機(jī)械通氣時(shí)間↓；住RICU時(shí)間顯著縮短；醫(yī)療費(fèi)用顯著降低。

該方法為COPD機(jī)械通氣策略的重要改進(jìn)。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略四、無創(chuàng)性機(jī)械通氣的治療地位其主要作用在于緩解呼吸肌疲勞。優(yōu)點(diǎn)：

無人工氣道合并癥，VAP發(fā)生率低；保留正常吞咽、進(jìn)食、說話、咳嗽；不需鎮(zhèn)靜劑；保留氣道生理溫濕化和免疫功能；可間斷使用；可長期使用；可家庭使用；

病人從生理和心理上均較易撤機(jī)。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略無創(chuàng)機(jī)械通氣的常見問題：對(duì)氣道引流僅有間接幫助；通氣效果很大程度上取決于病人培訓(xùn)和病人耐受程度；使用初期患者許多病人鼻/面罩不適感覺，幽閉恐怖；對(duì)使用者操作技巧要求高；皮膚壓紅，眼損傷；偶有胃腸脹氣。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略

關(guān)于無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療：對(duì)輕中癥病例宜放寬無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征。COPD呼衰時(shí)