步驟醫(yī)療質(zhì)量管理制度病史質(zhì)量考評項目1.三級查房率100%住院醫(yī)師應(yīng)在新病人（急診病人除外）入院8小時內(nèi)進行查房，主治醫(yī)師必需在48小時內(nèi)進行查房，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必需在一周內(nèi)進行查房。疑難病例、重大手術(shù)病例天天必需進行查房，必需時組織院內(nèi)、外會診。重危病例，告“病?！焙笾魅芜B續(xù)三天查房，要有目前關(guān)鍵矛盾及處理路徑、方法和方法，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并立即處理。通常病例在出院、轉(zhuǎn)院前應(yīng)進行二級查房（統(tǒng)計時作三級查房病例數(shù)），重危、疑難病例出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進行三級查房。首次病程錄須在8小時內(nèi)完成，搶救統(tǒng)計須在結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，手術(shù)統(tǒng)計須在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成，術(shù)后病程錄須即時完成。2.疑難病例討論率100%。住院兩周，診療不明確。住院期間試驗室有重大發(fā)覺，造成診療診療改變。診療效果不好。檢驗病史同時查對病區(qū)討論統(tǒng)計本。3.死亡病例討論率100%。死亡統(tǒng)計須在二十四小時內(nèi)完成。死亡討論在一周內(nèi)完成。檢驗病史同時查對病區(qū)死亡討論統(tǒng)計本。4.術(shù)前小結(jié)、討論率100%。急診手術(shù)除外。5.輸血通知病人并簽署“同意施行輸血診療單”達100%首次或再次輸血前病程錄要有輸血指征反應(yīng)。輸血前必需做相關(guān)化驗。6.特殊檢驗、特殊診療、手術(shù)前通知﹑病情改變通知簽字率100%。包含臨床試驗性檢驗和診療。可能造成較大經(jīng)濟負擔(dān)檢驗和診療。病情發(fā)生改變。疑難病例、重大手術(shù)病例必需立即上報醫(yī)務(wù)處，必需時組織院內(nèi)、外會診。7.入、出院診療符合率>95%。8.臨床和病理診療符合率>90%。包含手術(shù)病理及內(nèi)窺鏡活檢病理。僅統(tǒng)計住院病例。9.手術(shù)前后麻醉訪視率100%。包含急診手術(shù)病例。局麻手術(shù)不包含在內(nèi)。術(shù)后訪視72小時內(nèi)完成。麻醉統(tǒng)計須有術(shù)前、術(shù)中診療。10.無菌手術(shù)切口甲級愈合率>97%。二．病區(qū)質(zhì)量考評項目1.院內(nèi)感染無漏報。2.合理用藥，合理檢驗、合理收費。無違反市衛(wèi)生局、醫(yī)保局相關(guān)要求。檢驗病史統(tǒng)計檢驗醫(yī)囑、處方。3.醫(yī)保均次費不超出核定數(shù)（超出5%扣5分。超出10%扣10分）。4.無腫瘤、傳染病漏報。5.病區(qū)交接班制度落實完好。危重病例，當(dāng)日手術(shù)病例或特殊檢驗、特殊診療病例必需書面交班。日交班由床位醫(yī)師下班前完成。夜交班由值班醫(yī)師晨交班前完成下午查房制度。6.平均住院日達成醫(yī)院核定天數(shù)。7.甲級病案率100%。8.院內(nèi)會診按時完成搶救病人10分鐘內(nèi)抵達急會診30分鐘內(nèi)抵達一般會診三個工作日內(nèi)完成9.無醫(yī)療事故差錯。無重大醫(yī)療糾紛（由醫(yī)療不足而引發(fā)）。10.按時（每個月12日前）交醫(yī)療質(zhì)量自查表。11.六本臺帳統(tǒng)計立即﹑完整。12.出院病史72小時歸檔。三．考評方法以病區(qū)為單位，依據(jù)床位數(shù)分大、中、小三種。床位數(shù)≥40張屬于大病區(qū)，床位數(shù)≥25張屬于中病區(qū)，床位數(shù)<25張屬于小病區(qū)。采取計分法，總分100分。發(fā)覺乙級病案，扣10分/份，扣200元/份；發(fā)覺丙級病案，扣20分/份，扣500元/份。所在病區(qū)不能評為優(yōu)異病區(qū)。嚴重差錯或由醫(yī)療不足引發(fā)醫(yī)療糾紛扣5～20分，事故扣30分。事件責(zé)任人按相關(guān)獎懲條例處罰，所發(fā)生醫(yī)療賠償（包含免去醫(yī)療費﹑欠費）金額從科室總收入中扣除，所在病區(qū)不能評為優(yōu)異病區(qū)?？荚u項目其它部分如未達標，每項扣4分。結(jié)果評價和獎懲按計分法分優(yōu)異、合格、不合格三類，滿分100分，考評≥90屬優(yōu)異，考評分70-89屬合格，70分以下屬不合格，由醫(yī)務(wù)處按月考評交院辦。醫(yī)院每三個月講評一次，連續(xù)三月優(yōu)異，醫(yī)院按病區(qū)大、中、小，分別獎