PAGEPAGE10臨床路徑二十六：子宮平滑肌瘤一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：異常子宮出血等；2.體征：伴或不伴子宮增大；3.輔助檢查：超聲檢查、宮腔鏡檢查。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有手術指征；2.無手術和麻醉禁忌證；3.術前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：D25.900子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-3天，必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸防癌篩查（必要時）；10.其他根據(jù)病情需要而定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合或全身麻醉；2.術中用藥：宮縮劑和其他必需用藥；3.輸血：必要時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復≤4-6天。1.必須復查的項目：血常規(guī)；2.術后用藥；3.預防性用藥：按《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物；（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，無陽性體征；2.相關實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.術后病理無需進一步住院治療（十一）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致術前及術后住院時間延長。2.其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3.術后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤7天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□上級醫(yī)師查房與術前評估□初步確定手術方式和日期□開始術前準備□簽署相關知情告知同意書□三級醫(yī)師檢診□進行術前討論□向家屬交待病情和有關手術事項□簽署相關知情告知同意書□完成術前準備□下達手術醫(yī)囑，并提交手術通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術前討論□完成手術治療□24小時內(nèi)完成手術記錄□完成術后病程記錄□術后查房□向患者家屬交待術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理□普食□陰道準備臨時醫(yī)囑:□陰道清潔度檢查□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□宮頸防癌篩查（必要時）□必要時行：血清腫瘤標記物，□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎、泌尿系）術前醫(yī)囑：□明日在全麻/腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術□術晨禁食水□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒蹶幍罍蕚溟L期醫(yī)囑：□按宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術護理常規(guī)□Ⅰ級護理□禁食水臨時醫(yī)囑:□抗菌藥物治療□補液□促宮縮治療、止血藥物（必要時）主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法□術前陰道沖洗、上藥□介紹術前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導患者正確排痰方法及床上排便法□術前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備□陰道準備□提醒患者術晨禁食水□保持夜間病房安靜，□囑患者術晨禁食水□協(xié)助患者做好術前準備□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況□按醫(yī)囑進行治療□隨時觀察患者情況□手術后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名PAGEPAGE10時間住院第3-4日（術后第1日）住院第5-6日（術后第2-3日）住院第7日（出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預防感染□向患者家屬交待術后注意事項□醫(yī)師查房及病程記錄□向患者家屬交待術后注意事項確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□II級護理□普通飲食□會陰護理□抗菌藥物治療（24小時）□宮縮劑臨時醫(yī)囑:□補液（必要時）長期醫(yī)囑:□II級護理□普通飲食□必要時宮縮劑、補液臨時醫(yī)囑:□臨時醫(yī)囑：□全休2周禁性生活及盆浴1月一月后門診隨訪主要護理工作□了解患者術后心理狀態(tài)并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□鼓勵下地活動□術后健康教育、術后飲食指導、保持外陰清潔□協(xié)助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□術后健康教育、術后飲食指導□了解患者術后心理狀態(tài)并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□指導患者術后康復出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：