急性心肌梗死患者處理流程急性心肌梗塞是冠心病的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應的心肌發(fā)生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原兇。一、院前急救1、患者的急救準備:急救人員要有較強的急救意識，準備好急救藥品和醫(yī)療器具，隨時做好出診準備，在接到出診電話后，立即出車，并根據(jù)呼救者在電話里描述的病情，做好相應的準備。2、患者的現(xiàn)場急救：囑咐患者和家屬要冷靜并保持室內(nèi)安靜，不要慌忙送往醫(yī)院，要幫助患者就地平臥進行家庭急救。醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理禁忌劇烈搬動，因為在這種情況下各種輕微的活動都會增加心肌工作量，從而增加心肌耗氧量和加重心肌缺血，繼而可引起嚴重的心律失常，甚至猝死。囑咐患者立即舌下含服硝酸甘油0.5mg或速效救心丸10粒。這些藥物雖不能根治疾病，但可以擴張冠狀動脈，增加心肌血供，防止梗死面積的進一步擴大，為下一步急救爭取時間，降低死亡率。在有條件的家庭可立即給予吸氧。因患者心肌耗氧量增加，表現(xiàn)為不同程度的心肌缺氧，所以吸氧不但可以提供心肌的需氧量，而且可以預防心肌進一步損傷，減少梗死面積。3、醫(yī)生到達現(xiàn)場后急救：（1）生命體征的監(jiān)測；到達現(xiàn)場后，將患者就地平臥，立即給予吸氧、心電圖檢查，觀察有無病理性Q波以及有無ST-T改變，詢問病史，測量血壓、脈搏、體溫及呼吸。同時，給患者以精神安慰，以穩(wěn)定其情緒。（2）鎮(zhèn)靜止痛；AMI患者均有心前區(qū)疼痛伴瀕死感，如不及時止痛，會加重心肌缺血。應立即給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不緩解可肌注度冷丁50～100mg。（3）快速建立有效的靜脈通道；為保證一次穿刺成功，我們常選用粗大且直的肘正中靜脈，采用Y型靜脈留置針，用敷貼妥善固定，便于靜脈給藥及搬運時不易脫出及外滲。4、安全轉(zhuǎn)運：對患者進行初步的現(xiàn)場急救處理后，應盡快轉(zhuǎn)入院內(nèi)進一步治療，患者轉(zhuǎn)運途中發(fā)生心律失常及心性猝死者占院前死亡的10%～20%.因此，安全轉(zhuǎn)運十分重要。二、院內(nèi)急救急性心梗的搶救流程由我科護士接診，測量患者生命體征，醫(yī)生收集患者資料，明確是否為急性心肌梗死，如果是急性心肌梗死，評估患者病情嚴重程度，給予監(jiān)護，評估患者病情的演變和變化有足夠的認識和預后判斷，按照處理流程所示進行緊急處理，同時與患者家屬溝通，告知患者病情請?？茣\收住院治療。醫(yī)生職責：詢問病史，進行體格檢查，行必要且安全的輔助檢查，明確心梗診斷后按照心梗處理流程進行搶救治療。同時請相關科室會診。護士職責：及時接診病人，監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)著及時通知值班醫(yī)師，快速安排患者臥床，建立靜脈通道，接心電監(jiān)護儀，配合大夫搶救患者。急性心梗處理流程圖如下急性心肌梗死搶救流程1懷疑缺血性胸痛急性心肌梗死搶救流程1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12導聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查入院后完成接診及下醫(yī)囑的時間：30分鐘說明診斷程序：1.詢問病史:1)主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2)發(fā)病前的先兆癥狀3)其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4)既往有否冠心病、心梗介入治療、搭橋治療病史及相應治療情況.5)冠心病的危險因素的詢問同心絞痛。2.體格檢查1)常規(guī)體格檢查2)特別注意血壓、脈搏、心臟體征，心界、心率、節(jié)律、第1心音、奔馬律、心尖收縮期雜音、心包摩擦音。3)肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝大小。3.輔助檢查1)常規(guī)實驗室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、肝腎功能、CRP、ESR。出院前復查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2)血清心肌損傷標記物檢查①心肌酶、CK和CK-MB②肌鈣蛋白③肌紅蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前復查。如評價血管再灌注治療應在發(fā)病后6小時開始，每4小時測定一次，達24小時而后同前。3)心電圖檢查：常規(guī)12導聯(lián)，可疑后壁和右室梗塞加做16導聯(lián)。前3天每天至少1份，有病情變化隨時做，第7天、出院前復查。如評價血管再灌注治療應在發(fā)病后6小時開始，每4小時檢查一次，達24小時后同前。4)冠狀動脈造影①發(fā)病6小時之內(nèi)，一般不超過12小時，考慮再灌注治療，可首選。②溶栓治療，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表現(xiàn)者。④溶栓再通后無缺血者，一周后進行。5)出院前應檢查動態(tài)心電圖、心臟彩超(心功能)。6)必要時可行心電圖向量圖、放射性核素檢查、16層以上螺旋CT冠狀動脈造影檢查、漂浮右心導管進行血液動力學監(jiān)測。4.鑒別診斷1)心絞痛2)急性心包炎3)急性肺動脈栓塞4)急腹癥5)主動脈夾層分離5.治療原則(一)一般治療1.臥床2.吸氧：鼻塞給氧3～5L/min。3.心電、血壓監(jiān)護至少3天。4.飲食：第一天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。(二)藥物治療1.建立靜脈通路10%Glucose500ml+NG40mg，5～10ug/min開始，40ug/min維持，平均血壓不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或長效硝酸鹽口服。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.開搏通(前壁梗塞)12.5mgBid口服，根據(jù)病情可加量。4.鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎啡。5.通便藥：適當應用，第3天未大便者可應用開塞露或50%甘油灌腸。6.β受體阻滯劑：前壁心梗、心率快、血壓高、無Q波心梗、梗塞后勞力性心絞痛氨酰心安：6.25～25mgBid口服美多心安：25～50mgBid口服7.肝素或低分子肝素。8.他汀類藥物。9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。(三)冠脈再通療法1.直接PCI(首選)，梗塞相關血管再通治療，包括球囊擴張和支架術適應癥：①心臟缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不緩解。②發(fā)病時間>6小時或者6～12小時疼痛進行加重。③ECG，下壁導聯(lián)2個或前胸相鄰2個導聯(lián)S-T↑>0.2mv。相對禁忌癥：①其它重要器官嚴重病變。②急性心包炎和夾層動脈瘤。③出血性疾病。2.次選靜脈溶栓適應癥同PCI，年齡<70歲。禁忌癥：①近期手術、外傷、活動性出血及出血體質(zhì)。②難控制的高血壓≥160/110mmHg③心肺復蘇后④急性心包炎和夾層動脈瘤⑤半年內(nèi)有腦血管病史⑥其它嚴重臟器受累藥物首選：UK100～150萬U+100ml生理鹽水半小時內(nèi)靜脈注入，監(jiān)測再通指標，有條件可以冠造。溶栓后靜脈應用肝素。其它藥物可選：rtPA、SK。3.補救PCI：靜脈溶栓失敗無禁忌癥者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.擇期PCI：梗塞一周后。6.緊急搭橋術：冠脈病變嚴重有機械并發(fā)癥(USD、MI)。(四)主要并發(fā)癥的處理1.心律失常①室早，室速<160次/分，無血流動力學障礙首選Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重復，總量<4mg/Kg，有效后改維持量1.5～2.0mg/min，次選胺碘酮。②室速>160次/分，有血流動力學障礙，室顫，首選電復律。③房顫、房撲、室上速(>24h)首選西地蘭0.2～0.4mgiv，次選胺碘酮、心律平、異搏定;室率>180次/分或有血流動力學改變首選電復律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可觀察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS寬、伴低血壓、心衰、心搏驟停，應安置臨時起搏器治療。2.泵衰竭理想者應在血流動力學監(jiān)護下指導治療(監(jiān)測動脈壓、PCWP、RAP、CO)①擴血管藥首選：口服開搏通：12.5～25mg日二次口服硝普鈉(SNP)靜脈：初始劑量0.2ug/Kgmin，10ug/min有效劑量0.5～3ug/Kgmin，30～180ug/min次選：壓寧定②正性肌力藥：首選：多巴酚丁胺2～10ug/Kgmin(Af時慎用)次選：米力農(nóng)、西地蘭0.2～0.4mg③利尿劑：速尿20～60mgiv3.心源性休克①泵衰治療②補充血容量：根據(jù)PCWP調(diào)整，嚴密監(jiān)測PCWP。PCWP<14mmHg：30～60分補液500～750ml;右室梗時1000～1500ml達到PCWP15～18mmHg;PCWP15～18mmHg：15分100mlPCWP>18mmHg：不宜擴容擴溶液體：生理鹽水、低分子、糖。③血管活性藥：維持SBP90～100mmHg首選：多巴胺開始量：2ug/Kgmin維持量：5～7ug/Kgmin緊急時：10mg靜注次選：間羥胺(多巴胺無效時)、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素④I