急診學(xué)問要點

（一）概述：

1.我國急診醫(yī)療服務(wù)體系：院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護

2.急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵：

初步急救

災(zāi)難救治

危重癥救治

心肺腦復(fù)蘇

急性中毒

創(chuàng)傷救治

3.急診醫(yī)學(xué)實踐特點:

搶救生命

穩(wěn)定病情

緩解癥狀

平安轉(zhuǎn)診

1.院前急救:患者到達(dá)醫(yī)院之前的所接受的全部救治和監(jiān)護內(nèi)容。

目的：維持基本生命體征

挽救生命、減輕途中苦痛和并發(fā)癥

對癥治療

內(nèi)容：

維持呼吸：吸氧人工呼吸

維持循環(huán)：維持血壓處理致命心律失常

中樞神經(jīng)愛護：脫水、限制癲癇

急性中毒、意外事故處理

外傷的止血、包扎、固定、搬運

止痛、止吐、止喘

群體傷檢傷分類

2.撿傷分類:

紅：第一時間送去最近醫(yī)院

黃：其次時間送去稍遠(yuǎn)醫(yī)院

綠：最終進行轉(zhuǎn)診救治

黑：其次時間送去最近醫(yī)院

6：途中救援

病人放置合適體位

四肢骨折（外固定）

脊柱骨折（墊硬板）

頸椎骨折（頸托固定）

昏迷嘔吐（頭向一側(cè)）

循環(huán)呼吸不穩(wěn)定（監(jiān)護支持

7：救援車車載設(shè)備:

除顫/監(jiān)護儀

便攜式呼吸機

便攜式吸引器

鋁合金折疊鏟式擔(dān)架

脊柱固定板和頭部固定器

內(nèi)外科急救箱

氣管管理急救箱

1.急診科就診分區(qū)：

A區(qū)（搶救區(qū)）

即刻有生命危急的急危重病人的搶救

B區(qū)（危重病就診區(qū)）

不易搬動的危重病患者就診。邊做檢查邊做治療，始終到明確診斷并住院

C區(qū)（一般病人就診區(qū)）

各種常見病多發(fā)病患者就診

2.急診技術(shù)駕馭：

嫻熟駕馭BLS和ALS的操作技術(shù)

心電監(jiān)護、心臟除顫、心臟起搏

供氧、氣囊面罩人工呼吸、氣管插管

自動呼吸器人工呼吸

吸引、催吐、機洗胃、

靜脈注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射

產(chǎn)科接生

現(xiàn)場止血、包扎、固定、搬運

3.急診科任務(wù)：

4.診治各個?？萍毙约膊』蚵圆〖毙园l(fā)作

5.對急診癥狀進行診斷和鑒別診斷：如胸痛、腹痛、昏迷等

6.對院前急救援送來的急危重病人進一步診治

7.對即刻威逼生命的疾病如心跳驟停、窒息、急性中毒、休克、多發(fā)傷、多器官功能障礙進行搶救

8.急診醫(yī)學(xué)特點：

強調(diào)整體性

生命第一

留意時效性

2.急診工作的特點：

變更急驟、時間性強召來能戰(zhàn)

隨機性大、可控性小防患未然

疾病譜廣、多科交叉一專多能

救治難度高閑熟技術(shù)

醫(yī)療糾紛多發(fā)良好素養(yǎng)

3.急診診斷思維特點：

4.時間緊迫性

5.資料不完備性

6.診斷的不完整性

（二）咯血

1.定義：指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)口排出者。

2.病因:

3.肺部：肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫

4.支氣管：支氣管擴張、支氣管癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管內(nèi)異物

5.心血管：二尖瓣狹窄、急性左心衰

6.其他：血液系統(tǒng)-白血病、血小板削減性紫瘢、DIC；急性傳染病-流行性出血熱；肺出血-腎炎綜合癥

注：常見緣由：支氣管炎、肺炎、肺癌、結(jié)核

3.診斷及鑒別診斷:

咯血嘔血

病因肺和心臟疾病消化系統(tǒng)疾病

病史前驅(qū)癥狀咳嗽、胸部緊縮感惡心、嘔吐

出血方式咳出嘔吐出

痰液顏色鮮紅暗紅或咖啡色

檢查混有物痰液、泡沫胃內(nèi)容物

PH堿性酸性

試驗

室檢

便潛血(-)/(+)(+)

查

出血后痰中帶血無痰

4.不同臨床特征意義:

1)兒童：

先天性心臟病、異物吸入

青壯年人：

肺結(jié)核、支氣管擴張、肺炎

中老年人：

40歲以上、男性、吸煙史，肺癌多見

2)急性：

急性支氣管、肺炎、急性肺栓塞

反復(fù)慢性：

肺結(jié)核、支氣管擴張

3)

小量(<100ml/24h):急性肺炎、浸潤性肺結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄并左心功能不全。

大量(>500ml/24h或>300ml/次)：肺結(jié)核空洞、支氣管擴張。

5.不同咯血臨床表現(xiàn):

發(fā)熱：肺炎、肺結(jié)核

膿痰：支氣管擴張、肺膿腫

呼吸困難：左心功能不全、肺栓塞

胸痛：肺栓塞、肺炎、腫瘤

心臟雜音：風(fēng)濕性心臟疾病

杵狀指：支氣管擴張、肺膿腫、肺癌

6.檢查：

7.試驗室檢查：

馬上進行：血常規(guī)、凝血功能、血氣分析

血常規(guī)：血小板、血色素

凝血功能：出凝血功能

血氣分析：肺臟功能

痰液、其他.......

1.影像學(xué)檢查：

胸部X光片-首要檢查

高辨別胸部CT：對小肺癌及支氣管擴張診斷敏感性高。

7.并發(fā)癥：

窒息（最常見致死緣由）

失血性休克

肺不張

肺部感染

8.

9.原則：

維持患者的生命功能

預(yù)防氣道堵塞

馬上止血

治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥

2）

吸氧，保持氣道通暢

病人取頭低足高位或患側(cè)臥位

建立靜脈通道，液體復(fù)蘇、輸血

監(jiān)測生命體征、肺臟氧合狀態(tài)

大咯血者應(yīng)收住ICU

1.窒息處理：

快速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃?90℃角。

助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以削減氣道的彎曲。

拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血。

同時將口撬開，清理口咽部的積血，然后用粗導(dǎo)管（或緊急纖支鏡、氣管插管）插入氣管內(nèi)吸出積血。

止血：

藥物：腦垂體后葉素一一干脆作用于血管平滑肌，具有猛烈的血管收縮作用。使肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓

力降低，有利于肺血管裂開處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。

手術(shù)：

適應(yīng)癥：

①咯血量大，如24h內(nèi)超過600ml,或咯血過猛，如16h內(nèi)達(dá)600ml,內(nèi)科治療無止血趨向者；

②反覆大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；

③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不行逆病變，如纖維空洞、支氣管擴張癥、慢性肺化膿癥，對側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療

者；

④全身狀況及主要器官可接受大手術(shù)者；

⑤出血部位明確者。

（三）休克

1.概念：是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合

征。臨床特征：血壓下降，意識丟失。

2.發(fā)生動因:維持正常體循環(huán)的三要素：（1）足夠的循環(huán)血量（2）有效的心排出血量（3）正常的血管功能。一

一任一要素不能滿意均可導(dǎo)致

3.休克分期臨床表現(xiàn):

休克早期（休克代償期）休克晚期（休克抑制期）

神智清晰驚慌煩躁淡漠遲鈍神志不清

皮膚黏膜濕冷潮濕蒼白發(fā)穿紫穿淤斑

正常舒張壓t脈壓差

血壓下降脈壓差1測不出

脈搏快、細(xì)、弱細(xì)弱摸不清

呼吸過度通氣進行性呼吸困難

尿量削減正常少尿甚至無尿

4.早期診斷：（1）血壓上升而脈壓差削減（2）心率增快（3）口渴（4）皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼（5）皮膚靜

脈萎陷（6）尿量削減（25-30ml/h）

5.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

6.有誘發(fā)休克的緣由。

7.有意識障礙。

8.脈搏細(xì)速＞100次/min或不能觸知。

9.四肢濕冷，胸骨部位指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2s）,皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)絹，尿量少于30ml/h或

尿閉。

10.收縮血壓＜80mmHg.

11.脈壓差＜20mmHg.

12.原有高血壓患者，收縮血壓較原血壓下降N30%.

確診標(biāo)準(zhǔn)：（1）+（2）（3）（4）任兩項+（5）（6）（7）任一項。

1.鑒別診斷：

2.良性低血壓：肱動脈血壓＜90/60mmHg稱為低血壓。并非全部的低血壓都是休克，比如良性低血壓。良性低血壓沒

有休克病理變更，與休克有著本質(zhì)上的區(qū)分。其種類有體質(zhì)性低血壓、直立性低血壓。

3.不同休克類型之間的鑒別流程，略。

4.低血容量性休克治療:

5.主動補充血容量（抗休克根本措施）：晶體液+膠體液

6.病因治療：與復(fù)原有效循環(huán)血量同等重要

7.血管活性物質(zhì)：活血管物質(zhì)：多巴胺、多巴酚胺、去甲腎上腺素、間羥胺

擴血管物質(zhì)：。受體阻滯劑、抗膽堿能藥

4.愛護重要器官：盡快提高血容量，提高組織灌注，改善微循環(huán)。

5.感染性休克：

概念：感染性休克是機體受到病原體入侵，引起全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，代謝紊亂及器官功能不全的綜合征。特征

臨床表現(xiàn)：神智不清，澹妄，昏迷。

2.心源性休克：

（1）病因：心肌梗死/心肌炎/心力衰竭/嚴(yán)峻心律失常（房顫與室顫）/室間隔裂開

（2）治療原則：提高心排血量；維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要臟器的血流灌注；訂正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張

力

（3）診斷要點：心源性基礎(chǔ)病變+休克臨床癥狀

10.過敏性休克：

（1）免疫球蛋白E介導(dǎo)的嚴(yán)峻變態(tài)反應(yīng)，主要導(dǎo)致急性循環(huán)性呼吸功能障礙。

（2）治療：

1馬上停止運用或清除引起過敏的物質(zhì)。一旦發(fā)覺患者必需就地?fù)尵?，不行搬動，不強調(diào)困難而轉(zhuǎn)院，以免失去搶救機會。

2.使患者平臥或頭低足高位，留意保暖。

3.馬上皮下注射1:1000腎上腺素，必要時5-10分鐘后重復(fù)一次。

4.如心臟驟停馬上靜脈注射腎上腺素1mg,并進行心肺復(fù)蘇。

5.抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素及鈣劑的應(yīng)用；適當(dāng)輸液，維持血壓。

11.神經(jīng)源性休克：是因血管的舒縮調(diào)整功能失常而引起血液積滯于擴張的容量血管，使四周阻力降低，有效血容量削減所致的休

克.

（四）淹溺

1.概念：人體沉沒于水中呼吸道被水、泥等異物堵塞引起氣管痙攣而導(dǎo)致急性呼吸衰竭和窒息的現(xiàn)象。

2.發(fā)病機制:發(fā)生溺水后，首先是本能地屏氣，以避開水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能接著屏氣，水隨著吸氣而

進入呼吸道和肺泡，引起嚴(yán)峻缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

3.分類：

A：濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分（22ml/kg）充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進入呼吸道數(shù)秒鐘后神志丟失，發(fā)

生呼吸停止和心室抖動。

B:喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10%-40%。

甲：淡水淹溺：淡水較血漿或其他體液滲透壓低。進入人體后快速汲取到血循環(huán)，使血容量增加，嚴(yán)峻病例可引起溶血，出現(xiàn)

高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷。

乙：海水淹溺：海水含鈉量是血漿的3倍以上。因此，吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時間長，不能汲取到血液循環(huán)。反而能

使血液中的水進入肺泡腔，產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流，削減氣體交換、出現(xiàn)低氧血癥。

海水淹溺和淡水淹溺特點比較

淡水淹溺海水淹溺

血液總量增加削減

血液性質(zhì)稀釋顯著濃縮顯著

鉀離子增加鈉鈣氯離子

電解質(zhì)變更鈉鈣鎂氯離子增加

削減

紅細(xì)胞損害大量很少

心房抖動常見極少發(fā)生

急性肺水腫、腦水腫、心急性肺水腫、腦水腫、心

主要致死緣由

力衰竭、心房抖動力衰竭

4.

院前急救:

1.盡快將溺水者從水中救出

2.清除口腔異物，保持氣道通暢

3.盡快取頭低俯臥位，拍打背部，行體會引流

4.對呼吸暫?；蚧杳哉咝腥斯ず粑蛘吖┭?/p>

院內(nèi)治療：供氧、保溫、降顱壓、治理并發(fā)癥。

（五）胸痛

1.病因：

（1）胸壁疾?。ㄑ装Y、骨折、神經(jīng)炎）

特點：難受部位固定，局部壓痛

1.心臟與大血管疾病：高危

2.呼吸系統(tǒng)疾?。禾攸c：常伴咳嗽、咯痰、深呼吸時痛加重

3.食管縱膈疾?。禾攸c：胸骨后、呈持續(xù)性，吞咽時加重

4.膈下臟器病變

5.功能性胸痛

1.分類：高危:急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等。

低危：反流性食道炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、神經(jīng)官能癥等。

心臟缺血性胸痛非心臟缺血性胸痛

縮窄性、壓榨性、隱痛、刀割樣、銳痛、刺

性質(zhì)

燒灼性“沉重感”痛“猛戳性”隨呼吸加重

胸骨后、胸部正中

左乳房下去

雙肩雙臂、前臂、

心尖部

手指頸、頰、頜、

左半胸

部位牙齒、肩胛間區(qū)

局限于一點

運動、心情激烈、運動后難受

誘因寒冷、餐后由特別的身體動作誘發(fā)

其他形式應(yīng)激

（六）急性腹痛

1.鋌：

2.內(nèi)臟性腹痛：周期性、陣發(fā)性鈍痛伴惡心、嘔吐、出汗、定位模糊、解痙劑有效

3.軀體性腹痛：持續(xù)性、猛烈尖銳痛、可有防衛(wèi)性肌驚慌、反跳痛、定位精確、解痙劑無效

4.病因

腹腔臟器疾?。貉装Y、潰瘍、穿孔、堵塞及扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟裂開、血管病變、空腔臟器痙攣

腹腔外臟器與全身性疾?。盒墓?、心包炎、肺炎、胸膜炎、癲癇、腹型紫瘢、結(jié)締組織病、酮癥、鉛中毒、帶狀皰疹、僚癥、

出血熱、甲亢、席汗氏綜合征

2.

①左上腹：脾、胰尾、結(jié)腸脾曲

②右上腹：肝臟、膽、結(jié)腸肝曲

③左下腹：直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸卵管

④右下腹：回盲部、闌尾、右側(cè)卵巢

⑤中上腹：胃、十二指腸、膽、胰腺、闌尾炎早期

⑥中腹：小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜

⑦全腹：多見于腹部炎癥或腫瘤播散涉及腹膜，空腔臟器穿孔，全身性疾?。ㄈ缢嶂卸?、過敏、出血熱、結(jié)締組織病等等）

4.腹痛的性質(zhì)和程度

①持續(xù)性腹痛：炎癥、麻痹性腸梗阻、空腔臟器擴張

②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器急性梗阻、平滑肌痙攣

③持續(xù)性陣發(fā)性加重：既有炎癥又有梗阻

1.癥狀減輕：

前傾位/俯臥位一一胰體癌

直立位一一胃食道反流

加重：

仰臥位一一胰腺疾病

身體前屈一一胃食道反流

2.伴隨癥狀：

①發(fā)熱寒戰(zhàn)：炎癥、腫瘤

②黃疸：肝、膽、胰、溶血

③嘔吐：食道、胃、腸梗阻、幽門梗阻

④排便異樣

⑤休克：臟器裂開、出血、穿孔、扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎、心梗、腸系膜動脈栓塞、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等

3.處理原則：

①危重者：原則上先救命后治病

措施：保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液，抗休克，考慮急診手術(shù)、引流、輸血等

②重者：原則上診斷與治療相結(jié)合，盡快完善相關(guān)檢查，同時改善患者狀況

③一般者：找尋潛在的危急因素，按常規(guī)診療程序處理

4.慎用措施：

①嗎啡類的強鎮(zhèn)痛藥

②疑胃腸穿孔、壞死等不用灌腸與瀉藥

③疑胃腸穿孔、壞死等不做內(nèi)鏡、鐵劑灌腸、根餐等

9.手術(shù)治療

①原發(fā)病嚴(yán)峻的炎癥性或穿孔性急腹癥

②梗阻性急腹癥出現(xiàn)狡窄癥狀

③腹腔內(nèi)出血

④病因一時難以查明，但癥狀體征典型，且沒有局限化趨勢

⑤保守治療后，癥狀與體征無好轉(zhuǎn)者

（七）昏迷

［定義:為各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)峻受損引起意識障礙、隨意運動丟失，對外界刺激無反應(yīng)或出現(xiàn)病態(tài)的反射活動

2.病因:

（1）顱內(nèi)疾?。?/p>

1）腦血管性：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤裂開。

2）閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。

3）顱內(nèi)占位性病變

4）顱內(nèi)壓上升

5）癲癇

（2）全身性疾?。?/p>

1）全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷⊙Y。

2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象、垂體危象、低血糖、肝性腦病、肺性腦病、

尿毒癥性腦病等

3）水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒

4）中毒性疾?。篊O、有機磷、乙醇、藥物

5）物理因素所致：中暑、電擊傷、高原病等

3.意識障礙分級：

1）嗜睡：能喚醒，能正確回答，刺激停止即入睡

2）昏睡：強刺激能睜眼，模糊回答彳艮快又人睡

3）淺昏迷：意識丟失，淺反射存在，對難受刺激出現(xiàn)苦痛表情

4）深昏迷：意識丟失，全身肌肉松弛，深、淺反射消逝

1.臨床癥狀急緩：

急：血管性疾病

慢：炎癥、腫瘤、硬腦膜外血腫

僅意識模糊或澹妄狀態(tài)、無局灶性體征：代謝紊亂或中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、肝性腦病、巴比妥類藥物中毒

5：體格檢查特征：

（1）皮膚黏膜：

潮紅：高熱、CO或阿托品中毒

多汗：低血糖、甲亢危象、有機磷中毒

黃染：肝昏迷、藥物中毒

蒼白：休克、貧血、或低血糖

出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎

發(fā)綃：缺氧

（2）體溫

昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病

昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、凍傷等

（3）呼吸

潮式呼吸：間腦受損

深大、不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸：延髓病變

深大呼吸：酸中毒

氨味：尿毒癥

爛蘋果味：酮癥酸中毒

大蒜味：有機磷中毒

肝臭味：肝昏迷

酒味：酒精中毒

1.脈搏

緩慢有力：腦血管疾病或高血壓腦病

脈博過緩：房室傳導(dǎo)阻滯、心梗

脈博過速：休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象

微弱無力：感染、失血性休克

2.血壓:

過低：休克、心肌梗死、冷靜藥中毒

過高：腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)高壓

1.顱腦外傷體征：眶周瘀斑、Battle征、鼓膜血腫、腦脊液鼻漏或耳漏

2.腦脊液檢查：

(1)葡萄糖含量)：低：化腦、結(jié)腦、隱腦(細(xì)菌喜愛吃糖)

不低：病毒腦

(2)白細(xì)胞數(shù):化腦：100-300

病毒腦：V100

隱腦不定

1.腦內(nèi)壓：(80-180mmH20)

2.alasoow昏迷評定標(biāo)準(zhǔn):

正常15分

8分以下為昏迷

最差3分為腦死亡

2.鑒別診斷：

(1)瘴病:神經(jīng)官能癥

(2)休克神志淡漠、嚴(yán)峻可陷入昏迷狀態(tài)

(3)閉鎖綜合征:運動功能基本丟失，只有眼球運動，感覺和認(rèn)知實力完全正常，意識醒悟

(4)植物狀態(tài)：(睜眼昏迷):特別的意識障礙。生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，對自身及四周缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)

行指令。

(5)腦死亡:：深度不行逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡

10.急救原則：快速、正確的診斷，剛好、適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

院前急救：通氣道、供氧、維持血液循環(huán)、呼救轉(zhuǎn)運。

(A)呼吸困難

1.定義：患者主觀上的空氣不足,客觀上呼吸頻率、幅度、戒律的變更。

2.呼吸過程：通氣--一換氣---轉(zhuǎn)運——利用

3.病因：

(1).呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、慢性堵塞性肺氣

腫、肺栓塞、肺梗死、充滿性見質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等

(2)變態(tài)反應(yīng)：支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸

（3）循環(huán)系統(tǒng)：高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動脈粥樣硬

化性心臟病、心肌病、心包積液等

（4）胸廓運動：胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等

（5）神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦卒中

（6）血液系統(tǒng)：重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等

（7）中毒：酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學(xué)毒物中毒等

（8）膈肌運動：高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過度肥胖

4.類型

（1）呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費勁、呼氣時間延長，伴有干啰音。見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣。支氣管哮

喘、喘息性慢性堵塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。

（2）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣費勁、顯著困難，重癥者呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓t吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹

陷-“三凹征”伴有干咳或高調(diào)喉鳴，見于喉水腫、腫瘤，異物等

（3）混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費勁，呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異樣（減弱或消逝）病理性呼吸音。

（4）心源性呼吸困難：肺淤血；肺泡張力增高刺激肺牽感受器；肺泡彈性降低，肺活量削減；肺循環(huán)壓力上升對呼吸中樞的反

射性刺激。

特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解一勞力性呼吸困難；仰臥加重，坐位減輕一半坐位或端坐體位呼吸一端坐呼吸。

1.夜間陣發(fā)性呼吸困難：

機制：

①迷走神經(jīng)興奮，冠狀動脈收縮；

②小支氣管收縮；

③回心血量增多；

④呼吸中樞敏感性降低，肺淤血加重時才感受到。

2.右心衰性呼吸困難：

機制：

①右心房與上腔靜脈壓上升刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞；

②血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞

③淤血性肝腫大、腹水、胸水。

3.中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致。尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動脈

竇、主動脈化學(xué)感受器或干脆興奮刺激呼吸中樞一深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難：顱內(nèi)壓上升和供血削減而使呼吸中樞抑制。重癥顱腦疾病:外傷、出血、腦炎、腦膜炎

瘴癥：精神或心理的因素-呼吸困難。

特點：呼吸淺、快60-100次/分，過度通氣一呼堿一口周、肢體麻木、手足抽搐一助產(chǎn)士手。

5.血源性呼吸困難：由紅細(xì)胞攜帶氧削減或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，重癥貧血、休克、白血病等。

6.協(xié)助檢查：

①必需做的檢查:血尿常規(guī)、胸部X線、血氣分析、心電圖、SaO2、心電監(jiān)護;

②可選擇做的檢查:血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT、支纖鏡、肺功能、毒物水平監(jiān)測。

6.心源性哮喘與支氣管哮喘區(qū)分

支氣管哮喘心源性哮喘

發(fā)病年齡多見于兒童、青少年多見于老年人

病史家族遺傳。過敏發(fā)作史。高血壓、冠心病、風(fēng)濕心

肺部特征充滿干啰音肺底濕羅音

心臟體征正?；騊2亢進心臟病體征

發(fā)作時間深秋、冬春勞累、夜間

X線檢查肺野清晰或呈肺氣腫肺淤血、左心腫大

洋地黃、擴血管藥物等有

藥物療效解痙藥有效

效

BNP不高明顯上升