腦血管疾病

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

貴陽中醫(yī)學(xué)院二附院神經(jīng)內(nèi)科

劉建輝內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病一、概述目的要求：

1.掌握腦的血液供應(yīng)及腦血液循環(huán)特點(diǎn)、腦血管病的病因及危險(xiǎn)因素。

2.熟悉腦血管疾病的分類及三級預(yù)防。3.了解腦血管疾病的概念、流行病學(xué)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄒ唬└拍钅X血管疾病：是由各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。有急慢性之分，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。急性腦血管疾病尚有以下幾種名稱：中風(fēng)腦卒中（卒中）腦血管意外內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ǘ┝餍胁W(xué)

我國近年心腦血管病上升情況內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病我國近年幾項(xiàng)大樣本調(diào)查研究

時(shí)間研究范圍調(diào)查人口

19836城市63,195198521省農(nóng)村246,81219867城市115,06519913市1縣420,0001987(全軍）29省(市)5,814,851內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

腦卒中死亡率變化趨勢（城市）內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

腦卒中死亡率變化趨勢（農(nóng)村）內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病中國腦卒中的流行現(xiàn)狀

?發(fā)病率:

120～180/10萬人口

每年新發(fā)病例:

>200萬?死亡率:

80～130/10萬人口

每年死亡病例:

>150萬?患病率:

400～700/10萬人口

全國腦卒中患者:

600～700萬內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病預(yù)測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)，1990～20301%/年增加無變化2%/年減少

（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦血管病的危害及防治意義高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率。社會的、家庭的、個(gè)人的。防治腦血管病意義重大。護(hù)理也同樣重要內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

（三）腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄋ模┠X的血液供應(yīng)1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供應(yīng)眼部、大腦半球前部3/5的血液2、椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供給大腦半球后部2/5、小腦、腦干的血液3、Willis環(huán)：連通前兩者。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦動脈的分支（1）

1.頸內(nèi)動脈的分支2.椎基動脈的分支大腦前動脈—前交通支大腦中動脈后交通支脈絡(luò)膜前動脈眼動脈小腦下后、下前動脈腦橋動脈、內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦動脈的分支（2）

3.腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）

前交通動脈兩側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈有豐富的側(cè)支循環(huán)內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄎ澹┠X血液循環(huán)的生理和病理（1）成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細(xì)胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦血液循環(huán)的生理和病理（2）

腦血液供應(yīng)在平均動脈壓60～160mmHg

范圍內(nèi)發(fā)生改變時(shí)仍可維持恒定。自動調(diào)節(jié)功能受損，腦血流隨血壓升降而增減。腦血流量與腦動脈的灌注壓成正比，與腦血管的阻力呈反比。灌注壓約等于平均動脈壓減去靜脈壓的差。影響血管阻力的因素有：血管壁的構(gòu)造及血管張力，顱內(nèi)壓和血液的粘滯度等。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。┠X血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素（1）病因：血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學(xué)異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機(jī)制異常等；血流動力學(xué)改變：高BP、低BP等；

其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（六）腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素（2）危險(xiǎn)因素：無法干預(yù)的因素

年齡、性別、種族、遺傳等可以干預(yù)的因素

如高BP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），為其發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素；高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄆ撸┠X血管病的三級預(yù)防一級預(yù)防：發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個(gè)體，干預(yù)可控制的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生。二級預(yù)防：針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個(gè)體，早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預(yù)防：腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病思考題1.腦血管病怎么分類？2.腦的血液供應(yīng)是怎樣的？3.腦血管病有哪些危險(xiǎn)因素？內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病二、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）目的要求：

1.掌握TIA的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)。

2.熟悉TIA的病因及發(fā)病機(jī)制。

3.了解TIA的概念及預(yù)后。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄒ唬└拍?/p>

1.傳統(tǒng)定義：指顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。2.最新觀點(diǎn)：在持續(xù)時(shí)間上，認(rèn)為一般在10-15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)。3.爭議：癥狀持續(xù)時(shí)間在3h以上的多有影像學(xué)及病理學(xué)改變，故持續(xù)時(shí)間存在爭議。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（二）病因及發(fā)病機(jī)制病因：多病因，主要為動脈粥樣硬化。

1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（三）臨床表現(xiàn)（1）臨床特點(diǎn)：1.年齡：老年人較多。2.性別：男多于女。3.臨床特征：（1）發(fā)作突然。（2）短暫性。（3）局灶癥狀。（4）完全恢復(fù)。（5）反復(fù)發(fā)作。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄈ┡R床表現(xiàn)（2）臨床癥狀：取決于受累血管。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄋ模┰\斷詳細(xì)詢問病史，根據(jù)臨床特征及臨床表現(xiàn)。頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（五）治療

TIA是卒中的高危因素需對其積極進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化TIA的主要治療措施控制病因及危險(xiǎn)因素：藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖、鈣通道阻滯劑、中藥外科治療：介入、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時(shí)，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病降纖藥物

TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病鈣通道阻滯劑可擴(kuò)張腦血管，改善腦血管痙攣。常用尼莫地平：30mg,tid。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病CEA和PTA治療CEA規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個(gè)月內(nèi)）TIA頸動脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者有癥狀的一側(cè)先手術(shù)

癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)PTA有條件的醫(yī)院可按CEA的適應(yīng)范圍實(shí)行椎動脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病六、預(yù)后不同的病因預(yù)后不一樣頸動脈系統(tǒng)TIA及頸動脈狹窄的患者預(yù)后差。椎基底動脈系統(tǒng)TIA預(yù)后相對較好。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病思考題1.什么是TIA？2.TIA是怎么產(chǎn)生的、臨床表現(xiàn)如何？3.怎么治療TIA？內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病三、腦梗死目的要求：

1.掌握腦血栓形成、腦栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)。

2.熟悉腦梗死的分型、病因、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.了解腦梗死的概念、預(yù)后。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄒ唬└拍?/p>

腦梗死：又稱缺血性卒中，是指腦部因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

包括：腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ǘ┝餍胁W(xué)

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率：110/10萬。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄈ┠X血栓形成概念：是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病病因腦動脈粥樣硬化：與高血壓、高脂血癥、糖尿病有關(guān)。腦動脈炎：鉤端螺旋體感染等。膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。

頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病發(fā)病機(jī)制血管壁病變血液成分血液動力學(xué)改變內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病動脈粥樣硬化血栓形成:病理過程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病動脈粥樣硬化血栓栓塞性疾病

動脈粥樣硬化性血管斑塊破裂血小板粘附募集活化和聚集血栓形成血栓栓塞心肌梗死腦卒中急性外周動脈閉塞動脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病血小板聚集形成血栓血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活6內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細(xì)胞增多癥┘內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病病理改變

６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。

1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病缺血半暗帶

中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，半暗帶由于部分側(cè)支血液供應(yīng)，其損傷可逆。及時(shí)恢復(fù)血流，恢復(fù)半暗帶細(xì)胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病臨床表現(xiàn)起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查影像檢查：1.頭顱CT：可排除腦出血早期可為陰性低密度灶對腦干、小腦顯示欠佳2.頭顱MRI：

早期即可顯示病灶能顯示腦干、小腦的病灶

T1低信號、T2高信號

DWI高信號（超早期）

PWI與DWI可指導(dǎo)溶栓

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病3.TCD（經(jīng)顱多普勒）：判定顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)的建立有幫助，還可以監(jiān)測溶栓。4.DSA：可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，不作為常規(guī)檢查5.MRA（磁共振血管造影）：可顯示顱內(nèi)血管狹窄或閉塞。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦梗塞影象學(xué)表現(xiàn)CT急性期表現(xiàn)MRI急性期表現(xiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

1天后：右側(cè)大腦半球低密度急性期：右側(cè)大腦半球稍低信號急性期：右側(cè)大腦半球高信號急性期：右側(cè)大腦半球陰性CTMRIT2MRIT1CT內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病CT：左側(cè)腦室旁低密度影MRI：T2像側(cè)腦室旁高信號內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病MRI矢狀位：T2像延髓高信號MRI冠狀位：T2像右側(cè)延髓高信號內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

CT出血性腦梗塞MRI多發(fā)腔梗內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病腦血管造影表現(xiàn)（DSA）內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病MRA三維重建DSA內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病MCAL-BA內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病MRA內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病診斷要點(diǎn)中老年病人。有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史。在安靜休息時(shí)發(fā)病。發(fā)病時(shí)意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重。結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病治療分型、分期治療：急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。遵循個(gè)體化：病因、危險(xiǎn)因素、臨床類型。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病治療

急性期治療1.早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在110～120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如>220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病9.抗血小板聚集治療10.腦保護(hù)治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動脈支架放置等恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病正確的臥位姿勢床上的坐位內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練上肢自我主動輔助訓(xùn)練活動肩胛骨內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病上肢功能訓(xùn)練：PT與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練：主要以改善步態(tài)為主

恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄋ模┠X栓塞概念：腦栓塞是由各種栓子（血液中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

心源性非心源性來源不明內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病診斷及臨床特點(diǎn)任何年齡均可發(fā)病。通常活動中起病。起病最快。癥狀較重。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病治療治療腦部病變：同腦血栓形成治療原發(fā)?。合ㄗ樱鼓?。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄎ澹┧伎碱}1.腦梗死臨床常見有哪些類型？2.腦血栓形成和腦栓塞有何區(qū)別？3.如何診斷腦梗死？4.腦梗死的治療措施？內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病四、腦出血目的要求：

1．掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)。

2．熟悉腦出血的常見病因、發(fā)病機(jī)制及輔助檢查。

3．了解腦出血的概念、流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄒ唬└拍?/p>

腦出血:指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（二）流行病學(xué)

發(fā)病率為60～80/10萬人口/年

占急性腦血管病的30%左右

急性期病死率約為30%～40%

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄈ┎∫?.高血壓和動脈粥樣硬化2.顱內(nèi)動脈瘤（主要為先天性動脈瘤）

3.腦動靜脈畸形4.其他病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病動脈瘤內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病動靜脈畸形內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄋ模┌l(fā)病機(jī)制（1）

高血壓腦出血多發(fā)生于深穿支動脈（如豆紋動脈、旁正中動脈）。

1.高血壓：長期高血壓促進(jìn)動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，使小動脈脂質(zhì)透明樣變性或發(fā)生微小動脈瘤。容易破裂出血。

急性高血壓，血壓突然升高也可發(fā)生。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病皮質(zhì)支中央支腦動脈分支類型內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病發(fā)病機(jī)制（2）

2.腦動脈特點(diǎn)：壁薄弱，肌層和外膜接締組織少，缺乏外彈力層。受高壓血流沖擊易發(fā)生動脈硬化和粟粒狀動脈瘤。

高血壓腦出血一般30分鐘內(nèi)停止，出血后48小時(shí)水腫進(jìn)入高峰，癥狀體征進(jìn)一步加重。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄎ澹┡R床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：多發(fā)生于50-70歲，男性居多，冬春季易發(fā)。急性起病，通常于活動或情緒激動時(shí)起病。約半數(shù)病人有頭痛、嘔吐。出血后血壓升高，臨床癥狀和體征因出血部位不同而異。少數(shù)病人可出現(xiàn)癇性發(fā)作，重癥者可出現(xiàn)昏迷。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病2.常見臨床類型及特點(diǎn)：殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。（2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。（3）對側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病2、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血：

突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；

一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；

嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：

突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；

輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病5、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：

前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；

對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；

優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。

（2）頂葉出血：

偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；

對側(cè)下象限盲；

優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。?）顳葉出血：

表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；

對側(cè)上象限盲；

優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；

可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：

對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；

多無肢體癱瘓。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病6、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。┹o助檢查1.頭顱CT：首選檢查，可確定是否為出血，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、是否破入腦室、血腫周圍水腫帶及占位效應(yīng)。

CT可顯示圓形或類圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，腦室積血可見高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，血腫吸收后為低密度或囊性變。

CT可動態(tài)觀察進(jìn)展性腦出血。2.MRI：急性期不如CT。但可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血；分辨病程4-5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病3.DSA：可檢出動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病和血管炎。4腦脊液：只在無CT檢查條件且顱高壓不明顯時(shí)進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)顱壓增高，CSF呈洗肉水樣，須注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ㄆ撸┰\斷要點(diǎn)1、臨床特點(diǎn)（1）多在動態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2.頭顱CT可確診。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管?。ò耍┲委熞c(diǎn)1．一般治療：臥床，保持安靜，重癥需嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，防褥護(hù)理，保持肢體功能位，意識障礙者放置胃管。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病2.控制血壓：急性期一般不主張降壓，因?yàn)檠獕荷呤秋B內(nèi)壓增高情況下腦血管自動調(diào)節(jié)所致，降壓可影響腦灌注，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。所以血壓的控制并無一定之規(guī)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血因素、及發(fā)病時(shí)間等綜合分析，一般原則：血壓高于200/110mmHg可慎重平穩(wěn)降壓，可選用鈣離子拮抗劑，B受體阻滯劑。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病3.控制血管源性腦水腫：常用20%的甘露醇、甘油果糖、速尿等。4.止血：通常不需給與止血藥，早期可給予抗纖溶藥物如6氨基己酸、止血環(huán)酸等。5.維持水電解質(zhì)平衡。6.預(yù)防并發(fā)癥：1）感染：發(fā)病早期或病情較輕者通常不使用抗生素，老年患者或合并意識障礙者易合并肺部感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥?，根?jù)培養(yǎng)結(jié)果選用合理抗生素。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病2）應(yīng)激性潰瘍：可引起上消化道出血，可用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑。3)稀釋性低鈉血癥：限制水的攝入，補(bǔ)鈉宜慢，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解。4）腦耗鹽綜合癥：應(yīng)注意輸液補(bǔ)鈉。5）癇性發(fā)作：可用安定10-20mg緩慢靜注。6）中樞性高熱：宜物理降溫。7)下肢深靜脈血栓形成：肝素100mg靜滴qd或低分子肝素鈣4000uh。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病7.外科治療：自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)

適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長，感染機(jī)會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病

去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；

內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；

鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用；

小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病8.康復(fù)治療：早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病（九）預(yù)后取決于出血部位、出血量、并發(fā)癥。輕者有望好轉(zhuǎn)，回歸社會。重者死亡。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血目的要求：

1.掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)，診斷、治療要點(diǎn)。

2.熟悉蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、發(fā)病機(jī)制，輔助檢查。

3.了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、流行病學(xué)、預(yù)后。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病主要內(nèi)容一、定義及流行病學(xué)二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)

五、輔助檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療及預(yù)防

八、預(yù)后

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病顱內(nèi)結(jié)構(gòu)硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦實(shí)質(zhì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病一、概念蛛網(wǎng)膜下腔出血：是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病二、流行病學(xué)占急性腦卒中的5-10%占出血性腦卒中的20%年發(fā)病率：5-20/10萬內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血流行病學(xué)

（Teunissen等1996、Linn等1996、Hop等1997）

發(fā)病率n/10萬人年（95%CI）總發(fā)病率10.5(9.9-11.2)

芬蘭22.0(20.0-23.0)

日本23.0(19.0-28.0)

女性7.1(5.4-8.7)

男性4.5(3.1-5.8)

危險(xiǎn)因素相對風(fēng)險(xiǎn)RR(95%CI)

一級親屬6.6(2.0-21.0)

＞2單位酒精/天＊

4.7(2.1-10.5)

高血壓2.8(2.1-3.6)

吸煙1.9(1.5-2.3)

結(jié)果n/100(95%CI)

病死率§51.0(49.0-53.0)

＊1單位酒精=純酒精8克或10毫升§存活者中1/3不能自理；1/3生活質(zhì)量下降；1/3恢復(fù)正常

內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病三、病因先天性動脈瘤：最常見，約占50%-85%。腦血管畸形高血壓動脈硬化性動脈瘤其他：血液病、腫瘤、腦動脈炎、Moyamoya病、腫瘤、溶栓等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病四、發(fā)病機(jī)制（1）動脈瘤：先天性者可能與遺傳及先天性發(fā)育缺陷有關(guān)；后天者與高血壓有關(guān)。腦血管畸形：先天發(fā)育不全、變性、厚薄不均。動脈炎或顱內(nèi)炎癥造成血管壁病變可破裂出血。腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可直接侵蝕血管而造成出血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病動脈瘤●好發(fā)于動脈分叉處●80%位于動脈環(huán)前部●頸內(nèi)動脈與后交通動脈●大腦前動脈與前交通動脈內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病發(fā)病機(jī)制（2）誘發(fā)因素：

體力勞動情緒激動飲酒……..內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病發(fā)病機(jī)制（3）顱內(nèi)血管破裂（血液）蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)壓增高腦疝刺激腦膜無菌性腦膜炎蛛網(wǎng)膜粘連血塊凝固收縮血管物質(zhì)收縮血管物質(zhì)腦積水直接刺激血管痙攣腦梗死內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病五、臨床表現(xiàn)1.年齡

2.起病急驟

3.頭痛

4.惡心嘔吐

5.腦膜刺激征

6.抽搐

5.抑郁癥狀

7.意識障礙

8.其他原發(fā)癥狀

+

并發(fā)癥內(nèi)科護(hù)理學(xué)腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥1.腦血管痙攣：癥狀性血管痙攣發(fā)生率約為46%；（多發(fā)生在出血后4-12天）2.腦積水：20%；3.再出血：7%出血第一天再出血的風(fēng)險(xiǎn)為4%，兩周