無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用概況浙醫(yī)一院ICU張亮

無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣〔noninvasiveventilation〕：是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。無創(chuàng)正壓通氣〔NPPV〕以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。無創(chuàng)負(fù)壓通氣〔NINPV〕體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式。無創(chuàng)通氣的開展歷程1832年約翰?達(dá)爾齊爾〔JohnDalziel)提出設(shè)想-密封箱1928年德林克〔Drinker)第一臺有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1940‘s由于北歐流行脊髓灰至炎，負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1989年Meduri等報(bào)道經(jīng)面罩無創(chuàng)通氣成功治療急性呼吸衰竭2001年中華呼吸學(xué)會(huì)正式啟動(dòng)全國多中心無創(chuàng)通氣臨床研究

無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別

無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無需插管，防止相應(yīng)的并發(fā)癥誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛痛苦少，病人較容易耐受防止和減少鎮(zhèn)靜藥用量維持氣道防御、說話和吞咽功能防止院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性NPPV的缺乏需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎不可防止，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥

無創(chuàng)通氣臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)通氣撤離的呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇有創(chuàng)通氣。

NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。

無創(chuàng)正壓通氣的主要目的〔急性〕減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷〔RR，心率，舒適〕改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率NPPV治療慢性呼衰的目的改善病癥、睡眠改善生活質(zhì)量減少急性加重延長生命NIPPV在呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用策略積極的常規(guī)治療鼻〔面〕罩通氣繼續(xù)應(yīng)用插管通氣常規(guī)脫機(jī)面罩通氣輔助脫機(jī)1~2h后如無改善〔PaCO2下降＜16%，PH＜7.30PaO2≤40mmHg〕有效無效中華結(jié)核和呼吸雜志.2002,25(3):131應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復(fù)治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞NPPVPobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation〞進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)〔拔管后序貫治療〕或拔管失敗推薦意見11：NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段?！睞級〕推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV?！睟級〕機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南—2006推薦意見：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明顯呼吸困難〔輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分〕的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[A級]COPD急性加重患者的機(jī)械通氣指南〔2006〕NPPV在急性呼衰中的應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)中重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時(shí)嚴(yán)重。RR>24次/分，動(dòng)用輔助呼吸肌肉。胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或PaO2/FiO2＜200MehtaS.AmJRespirCritCareMed2001;163(2):540-77NPPV治療成功的急性呼吸衰竭臨床特點(diǎn)病情較輕〔APACHE評分低〕不十分嚴(yán)重的CO2潴留〔45mmHg＜Paco2＜92mmHg〕不十分嚴(yán)重的酸中毒〔7.10＜pH＜7.35〕年齡較小能配合治療，神志較好自主呼吸能與通氣機(jī)配合面罩漏氣少，牙齒完整通氣后最初2小時(shí)內(nèi)氣體交換、心率、呼吸頻率改善RossiA.AmJRespirCritCareMed;2000,161::688-689.NPPV在穩(wěn)定期COPD中長期應(yīng)用的指征病癥:有疲勞、嗜睡、呼吸困難等氣體交換障礙:Paco2≥55mmHg或50mmHg＜Paco2≤54mmHg伴Sao2＜88%持續(xù)時(shí)間＞10%總監(jiān)測時(shí)間〔無論吸氧與否〕其他治療效果不佳:最大量支氣管擴(kuò)張劑和/或激素,氧療合并中重度OSA而CPAP效果不佳2個(gè)月后對NPPV療效進(jìn)行再評價(jià)，假設(shè)患者依從性良好〔時(shí)間通氣＞4小時(shí)/天〕并取得滿意療效那么繼續(xù)NPPV

HillNS.AmJRespirCritCareMed;2000,161:689-690.NPPV絕對禁忌證NPPV相對禁忌證嚴(yán)密觀察和豐富經(jīng)驗(yàn)，可探索應(yīng)用NPPV未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔呼吸機(jī)的選擇要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可到達(dá)20—30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體〔60～100L/min〕，具備一些根本的報(bào)警功能；假設(shè)用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度〔>50%〕和更高的流速需求。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--2006大型多功能呼吸機(jī)完備的報(bào)警監(jiān)測功能舒適的用戶操作界面吸、呼氣雙管路，減少死腔量。氧濃度精確可調(diào)呼氣觸發(fā)靈敏度協(xié)調(diào)人機(jī)同步一定的漏氣補(bǔ)償功能

專用NPPV呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn)小型、便攜操作簡單，容易使用強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能價(jià)格廉價(jià)BiPAPVision呼吸機(jī)數(shù)字式自動(dòng)追蹤靈敏度DigitalAuto-TrakSensitivity最高壓力40cmH2O最大流速240L/min最大漏氣補(bǔ)償60LPM具有智能觸發(fā)及漏氣補(bǔ)償功能實(shí)時(shí)圖形顯示：P、V、F氧濃度精確可調(diào)，監(jiān)測、報(bào)警相對完善可不斷升級自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能機(jī)械通氣時(shí)，病人的鼻/面罩或管路上容易出現(xiàn)額外漏氣，并且漏氣量隨時(shí)變化。Auto-Trak自動(dòng)監(jiān)測病人每一次呼吸的漏氣量，并自動(dòng)給予完全補(bǔ)償，以維持輸出容量和壓力的穩(wěn)定，保證機(jī)械通氣的持續(xù)進(jìn)行呼吸機(jī)自動(dòng)地、連續(xù)不斷地追蹤病人的每一次呼吸，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)和呼氣切換靈敏度，無需手工設(shè)置，最大限度降低病人的呼吸做功，以到達(dá)完善的人機(jī)同步自動(dòng)追蹤靈敏度流速反轉(zhuǎn)切換當(dāng)病人吸氣相出現(xiàn)可能由于病人暫時(shí)的張嘴呼吸導(dǎo)致流速反常的增加，Digital

Auto-TrakT“檢測到此流速增加后立刻轉(zhuǎn)換到EPAP，這是一種保護(hù)機(jī)制。

3秒平安限定

吸氣時(shí)間最長不超過3秒，從而防止病人過度充氣。NPPV通氣模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)IPAP〔InspiratoryPositiveAirwayPressure〕與PS類似EPAP〔ExpiratoryPositiveAirwayPressure〕與PEEP類似IPAP-EPAP=PS

BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值〔由后備頻率決定〕時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的后備通氣PCV。BiPAP?呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相峰壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間RiseTime壓力上升時(shí)間NPPV根本操作程序一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的〔緩解病癥、幫助康復(fù)〕和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時(shí)的撤除方法，注意咳痰及漏氣，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。二、選擇適宜的鼻/面罩急性呼衰時(shí)首先考慮使用面罩，病情穩(wěn)定后〔一般在24小時(shí)后〕可換用鼻罩通氣以增強(qiáng)耐受性。應(yīng)盡量試用多種類型的鼻/面罩，直到滿意為止。鼻罩用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小〔60ml左右〕。一次性PVC鼻罩普通硅膠鼻罩豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜內(nèi)置漏氣口特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口好處：防止鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活可塑形硅膠鼻罩ProfileLiteTM外層柔軟鼻墊內(nèi)層塑形內(nèi)置瓣膜襯于鼻周柔軟凝膠額墊一體化靜音接口罩壁非常柔軟質(zhì)量輕

可記憶病人面部形狀

迷你型〔鼻尖式〕硅膠鼻罩Simplicity

體積最小重量最輕不壓迫鼻梁無漏氣刺激眼睛無型號之分優(yōu)質(zhì)硅膠自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭〔口鼻〕面罩用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。死腔量較大〔100ml左右〕。口鼻充氣面罩FullFaceMask標(biāo)準(zhǔn)彎頭水晶面罩Image3面罩快速搭扣平安翻片閥當(dāng)呼吸機(jī)停止工作時(shí)，可讓病人直接呼吸大氣可脫卸鼻墊TotalFaceMaskTM全面罩內(nèi)置漏氣口內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)停止工作允許病人直接呼吸大氣壓力監(jiān)測口快速脫卸帶頭帶、頭帽屢次性頭帶藍(lán)帽下頜帶一次性頭帶三、連接病人取半臥位。在接呼吸機(jī)之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定，以防止連接時(shí)過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適。連接頭帶時(shí)分清正反、上下方向，先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶。保證鼻/面罩的縱軸與面部平行。四、設(shè)置通氣參數(shù)通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過10~20分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。BiPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值

參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O〔Ⅰ型呼衰時(shí)用4～12〕后備頻率〔T模式〕10～20次/min吸氣時(shí)間0.8～1.2s機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--2006S/T模式EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐漸遞增至20cmH2O備用支持頻率為15次/分備用I：E為1：3。

英國胸科學(xué)會(huì)2002年推薦治療COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式和參數(shù)設(shè)置五、密切監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)病癥和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。血氧飽和度〔SaO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反響：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽枯燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。療程N(yùn)PPV開始后24小時(shí)之內(nèi)或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，應(yīng)盡可能持續(xù)進(jìn)行，當(dāng)病癥緩解、病情穩(wěn)定后可逐漸減少每日通氣時(shí)間〔2~4h/次，3~4次/日〕，一般先減少日間、再減少夜間通氣時(shí)間。療效判斷治療有效臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。血?dú)夥治觯褐委?~2h后PaCO2下降＞16%，PH＞7.30，PaO2＞40mmHg。Am.J.Respir.Crit.CareMed.2001;163:283-291治療失敗NPPV治療1~2h后病人臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果無明顯改善甚至更加惡化，出現(xiàn)如通氣量過低，痰液嚴(yán)重潴留，病人極不配合，氣胸，誤吸，意識狀況惡化等。臨床常見問題及處理漏氣是無創(chuàng)通氣時(shí)最重要的問題！漏氣容易導(dǎo)致通氣效率下降人機(jī)不同步鼻充血口咽枯燥一.漏氣漏氣的處理鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度〔以鼻翼處能插入一手指為限〕調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷〔佩戴假牙等〕二、人機(jī)不同步防止漏氣的發(fā)生使用同步觸發(fā)性能較好的呼