腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范2018年版業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件2020年3月份一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療概述

起源：腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。主要四種病理類型：星型細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤室管膜瘤混合性膠質(zhì)瘤

分類：I、II級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤流行病學(xué)：近30年來(lái)逐年增加，惡性膠質(zhì)瘤占原發(fā)性腦腫瘤70%，間變性星型細(xì)胞瘤（AA）和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）最常見(jiàn)。

我國(guó)年發(fā)病率為5-8/10萬(wàn)，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素:

●暴露于高劑量電離輻射

●與罕見(jiàn)綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制：尚不明了。腦膠質(zhì)瘤三大類臨床表現(xiàn)

●顱內(nèi)壓增高

●神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙

●癲癇發(fā)作臨床診斷：

●計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

●磁共振成像（MRI）

●確診需要通過(guò)腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級(jí)和分子亞型。主要的分子病理標(biāo)記物（個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷）：

●異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變

●染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)

●甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）啟動(dòng)子區(qū)甲基化

ATRX突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動(dòng)子突變、人組蛋白H3.3（H3F3A）K27M突變、BRAF基因突變、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合腦膠質(zhì)瘤治療（多學(xué)科協(xié)作）

●手術(shù)

●放療

●化療

兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問(wèn)題。一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療

（一）腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)

●CT：顯示特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血。

●MRI：顯示病變的侵襲范圍、壞死、水腫組織等的不同信號(hào)強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)。

●PET成像：低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊。

●18F-FDGPET：由于腫瘤/皮層對(duì)比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)?！癜被酨ET：可以提高勾畫(huà)腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)/侵襲的腦組織（在常規(guī)MRI圖像上可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者的放療靶區(qū)中（2級(jí)證據(jù)）。影像學(xué)特征性表現(xiàn)

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤：MRI信號(hào)相對(duì)均勻，長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2和FLAIR高信號(hào)，多無(wú)強(qiáng)化。

間變性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級(jí)）：MRI/CT表現(xiàn)似星型細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能性大。

Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤：不規(guī)則形周邊強(qiáng)化和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見(jiàn)水腫。影像學(xué)特征性表現(xiàn)

室管膜腫瘤：腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信號(hào)混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。

黏液乳頭型室管膜瘤好發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤：MRI信號(hào)相對(duì)均勻，長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2和FLAIR高信號(hào)，多無(wú)強(qiáng)化。

間變性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級(jí)）：MRI/CT表現(xiàn)似星型細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能性大。

Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤：不規(guī)則形周邊強(qiáng)化和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見(jiàn)水腫。

室管膜腫瘤：腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信號(hào)混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。

（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷

■腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變

■腦內(nèi)感染性病變

■腦內(nèi)脫髓鞘樣病變

■淋巴瘤

■其他神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤

（三） 腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評(píng)估

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)需復(fù)查MRI（平掃+增強(qiáng)），評(píng)估腫瘤切除程度,并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對(duì)。腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估RANO標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(CR)部分緩解(PR)疾病穩(wěn)定(SD)疾病進(jìn)展(PD)T1增強(qiáng)無(wú)縮小≥50%變化在-50%至+25%之間增加≥25%T2/FLAIR穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小增加新發(fā)病變無(wú)無(wú)無(wú)有激素使用無(wú)穩(wěn)定或減少穩(wěn)定或減少不適用*臨床癥狀穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善惡化需要滿足條件以上全部以上全部以上全部任意一項(xiàng)

腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)

■原位復(fù)發(fā)

■遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)

■脊髓播散其中以原位復(fù)發(fā)最為多見(jiàn)，組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

假性進(jìn)展

多見(jiàn)于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可見(jiàn)于10-18個(gè)月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。

放射性壞死

多見(jiàn)于放療3個(gè)月后，目前尚無(wú)特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。項(xiàng)目腫瘤復(fù)發(fā)假性進(jìn)展放射性壞死發(fā)生時(shí)間任何時(shí)間多見(jiàn)于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可見(jiàn)于10個(gè)月內(nèi)治療后數(shù)月至數(shù)年臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化MRI增強(qiáng)掃描多病變和胼胝體受侵通常是復(fù)發(fā)大片長(zhǎng)T1和T2信號(hào)，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯。MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，晚期表現(xiàn)為高信號(hào)PWI通常高灌注通常低灌注通常低灌注MRSCho/NAA,Cho/Cr較高Cho/NAA,Cho/Cr較低Cho/NAA，Cho/Cr較低DWI彌散受限比腫瘤信號(hào)低比腫瘤信號(hào)低葡萄糖PET通常高代謝高代謝或低代謝低代謝氨基酸PET和18f-fdgpet高代謝低代謝低代謝好發(fā)因素

RT+TMZRT與放療關(guān)系可在放射治療野范圍外多在放射治療野范圍內(nèi)多在放射治療野范圍內(nèi)發(fā)生率幾乎全部總20%-30%，在同步放化療中常見(jiàn)，特別是MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化者發(fā)生率更高與劑量有關(guān)，大約在2%-18%一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療腫瘤分類WHO分級(jí)彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤

彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型II肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型

彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型II彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOSII

間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型III間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型III間變性星形細(xì)胞瘤，NOSIII

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型IV巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

膠質(zhì)肉瘤

上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH突變型IV膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，NOSIV

彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型IV

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型II少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSII

間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型III間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSIII

少突星形細(xì)胞瘤，NOSII間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOSIII

其他星形細(xì)胞腫瘤

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤

室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I多形性黃色星形細(xì)胞瘤II間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤III

室管膜腫瘤

室管膜下瘤I黏液乳頭型室管膜瘤I室管膜瘤II乳頭型室管膜瘤

透明細(xì)胞型室管膜瘤

伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜瘤

室管膜瘤，RELA融合基因陽(yáng)性II/III間變性室管膜瘤III

其他腦膠質(zhì)瘤

第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤II血管中心型腦膠質(zhì)瘤I星形母細(xì)胞瘤IV

（一）WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

（二）腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)綜合診斷

1.腫瘤組織學(xué)分類與分子表型（1）星形細(xì)胞腫瘤①?gòu)浡孕切渭?xì)胞瘤，IDH突變型②彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型③彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS④間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型⑤間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型⑥間變性星形細(xì)胞瘤，NOS

（2）GBM①GBM,IDH野生型巨細(xì)胞型GBM膠質(zhì)肉瘤上皮樣GBM②GBM,IDH突變型③GBM,NOS

(3)彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型(4)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤①少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS③間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和lp/19q聯(lián)合缺失型④間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS(5)少突星形細(xì)胞瘤少突星形細(xì)胞瘤，NOS間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOSo(6)其他星形細(xì)胞腫瘤①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤②室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤③多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤(7)室管膜腫瘤①室管膜下瘤②黏液乳頭型室管膜瘤③室管膜瘤④室管膜瘤，RELA融合基因陽(yáng)性⑤間變性室管膜瘤(8)其他腦膠質(zhì)瘤①第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤②血管中心型腦膠質(zhì)瘤③星形母細(xì)胞瘤

2.腦膠質(zhì)瘤的分子標(biāo)志物

（1）IDH1/2突變IDH基因編碼異檸檬酸脫氫酶，是三羧酸循環(huán)中的一種限速酶，其主要突變位點(diǎn)為IDH1R132（約占95%）和IDH2R172，是較低級(jí)別星形細(xì)胞瘤或繼發(fā)性GBM的特征性分子標(biāo)志物。IDH突變預(yù)示患者總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)。相同組織學(xué)級(jí)別的膠質(zhì)瘤，含有IDH突變的患者也具有顯著較好的預(yù)后，IDH1/2的突變狀態(tài)可輔助診斷膠質(zhì)瘤。

（2）MGMT甲基化MGMT基因編碼O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶，其功能是修復(fù)DNA損傷。正常細(xì)胞中，MGMT啟動(dòng)子區(qū)域常處于低甲基化或非甲基化狀態(tài)，MGMT基因啟動(dòng)子高甲基化的膠質(zhì)瘤患者對(duì)放化療更敏感，生存期更長(zhǎng)。替莫唑胺是一種口服二代烷化劑，MGMT甲基化的腦膠質(zhì)瘤患者更容易獲益，年齡>70歲，如果有MGMT啟動(dòng)子甲基化，放療聯(lián)合輔助化療或者單純化療可以延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量；無(wú)甲基化則不建議輔助化療。

（3）染色體1p和19q缺失

1p/19q雜合性缺失(lossofheterozygosity，LOH)是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)），大多數(shù)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤都存在1p/19q聯(lián)合缺失、1p雜合性缺失或19q雜合性缺失，1p/19qLOH在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中發(fā)生率一般在50%~80%。

1p/19q缺失檢測(cè)可用于指導(dǎo)少突膠質(zhì)瘤患者的個(gè)體化治療。染色體1p雜合性缺失或1p/19q同時(shí)缺失的少突膠質(zhì)瘤對(duì)化療敏感，而染色體19q雜合性缺失對(duì)化療不敏感。Kaloshi等人的研究表明攜帶1p/19q雜合性缺失的患者相比較具有更好的生存表現(xiàn)。

（4）TERT啟動(dòng)子突變TERT基因，編碼端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶，具有延長(zhǎng)端粒、維持細(xì)胞增殖的作用。大量研究發(fā)現(xiàn)在膠質(zhì)瘤中存在TERT基因啟動(dòng)子區(qū)的特征性突變，C228T和C250T，總體頻率為55%，主要集中于原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(55%～83%)和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(74%～78%)。研究表明，依據(jù)TERT突變與IDH突變的聯(lián)合可以將II級(jí)和III級(jí)膠質(zhì)瘤分成4個(gè)分子亞型，分別對(duì)應(yīng)不同的總生存期：IDH/TERT雙突變亞型的生存期最長(zhǎng)，TERT單突變亞型的的總生存其最短。

（5）BRAFV600EBRAF基因是RAF家族成員之一，RAF家族參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡等。BRAFV600E突變與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值，在兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤中占到15%-20%。2016ESMO大會(huì)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于兒童復(fù)發(fā)或者難治性低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者，BRAFV600E突變型使用達(dá)拉非尼在Ⅰ/Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)中單藥應(yīng)答率高而且低毒。

（6）其他ATRX突變/缺失（ATRX高表達(dá)的患者預(yù)后更差）EGFR異常（EGFR擴(kuò)增突變的患者預(yù)后較差）PTPRZ1-MET基因融合（預(yù)后更差）Ki-67

3.腫瘤WHO分級(jí)按照WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為II-IV級(jí)II級(jí)表現(xiàn)為細(xì)胞密度中等，Ki-67/MIB-l指數(shù)＜5%III級(jí)表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，Ki-67/MIB-l指數(shù)5%-10%;IV明顯的核異型、微血管增生和（或）壞死,Ki-67/MIB-l增殖指數(shù)＞10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-l增殖指數(shù)只作為腫瘤分級(jí)的參考，目前尚無(wú)準(zhǔn)確的閾值可以用來(lái)明確區(qū)分腫瘤級(jí)別。一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療一、腦膠質(zhì)瘤概述目錄二、影像學(xué)診斷三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷四、治療

（一）手術(shù)治療

（一）手術(shù)治療

1.概述

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。(1)腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。(2)病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球，廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無(wú)法滿意切除;需要鑒別病變性質(zhì)。(3)病理活檢手術(shù)方式活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開(kāi)顱手術(shù)活檢兩類?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。（4）圍手術(shù)期處理①術(shù)前處理：顱內(nèi)高壓癥狀及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；存在明顯腦積水，可先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。②術(shù)后處理：若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對(duì)幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。（5）腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRI,高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個(gè)等級(jí)：即全切除、次全切除、部分切除、活檢,目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。（6）復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息,確定是復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展,減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀,術(shù)后可進(jìn)行其他治療。應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型（局部還是彌漫性）、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間間隔、既往治療方式等。（7）術(shù)后評(píng)估及預(yù)后強(qiáng)烈推薦術(shù)后24-72h內(nèi)行MRI檢查評(píng)價(jià)腫瘤切除程度。

推薦分別在術(shù)后1-3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的KPS評(píng)分、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量等。評(píng)價(jià)過(guò)程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。

（二）放射治療

放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

1.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級(jí)證據(jù)）。（1）放療時(shí)機(jī)術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開(kāi)始放療（2級(jí)證據(jù)）。（2）放療技術(shù)

三維適形（3D-CRT）、適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT）（3）放療劑量推薦放射治療照射總劑量為54-60Gy,1.8-2.0Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHOIII級(jí)間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量（1級(jí)證據(jù)）。提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或提高分次量,應(yīng)十分慎重。

（4）靶區(qū)確定高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭(zhēng)議至今，其焦點(diǎn)主要是最初的臨床靶區(qū)（ctv）是否需要包括瘤周的水腫區(qū)。

美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（RTOG）推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)（GTV）外擴(kuò)2cm，劑量增至60Gy。

（CTV1--水腫區(qū)外擴(kuò)2CM）

2018年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦CTV外擴(kuò)3-5mm形成PTV;而T2/FLAR顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的CTV1中（46Gy/23f）,二程增量區(qū)（Boost:14Gy/7f）應(yīng)僅僅包括殘余腫瘤或術(shù)后瘤腔外擴(kuò)2.0cm形成的CTV2。

（CTV1--水腫區(qū)不外擴(kuò)）

靶區(qū)勾畫(huà)原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達(dá)到60Gy的照射劑量，應(yīng)參考術(shù)前、術(shù)后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評(píng)分等因素綜合考慮，靈活運(yùn)用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議,平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。（5）聯(lián)合放化療放療和TMZ同步應(yīng)用：①GBM:強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75mg/m2）同步化療，并隨后6個(gè)周期TMZ輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長(zhǎng)患者生存期（1級(jí)證據(jù)）。這一協(xié)同作用在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化患者中最為明顯（2級(jí)證據(jù)）。

②間變性腦膠質(zhì)瘤對(duì)于存在lp/19q聯(lián)合缺失的患者對(duì)化療和放療更敏感（1級(jí)證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1級(jí)證據(jù)），目前TMZ對(duì)WHOIII級(jí)腫瘤的治療初步顯示療效（2級(jí)證據(jù)），而且副反應(yīng)更少。

對(duì)于無(wú)lp/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個(gè)周期TMZ化療，顯著改善患者生存期。

IDH和TERT啟動(dòng)子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴T(mén)ERT啟動(dòng)子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強(qiáng)放化療強(qiáng)度，在WHOII級(jí)膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象。

2.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在爭(zhēng)議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)制訂治療策略。

2.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（1）危險(xiǎn)因素：年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大（＞6cm），跨中線，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，1p19q非共缺失IDH野生型等是預(yù)后不良因素。對(duì)于腫瘤未全切除或年齡＞40歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡＜40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再治療。

（2）放療劑量

強(qiáng)烈推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy，但這個(gè)劑量是否適合IDH野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8-2.0Gy（1級(jí)證據(jù)）。分次劑量超過(guò)2Gy會(huì)增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)證據(jù)）。

（3）靶區(qū)確定：GTV主要是根據(jù)手術(shù)前后MRIT2/FLAIR異常信號(hào)區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術(shù)后改變，推薦以GTV外擴(kuò)1-2cm作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤的CTV。

3.室管膜腫瘤

手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法。

室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無(wú)需輔助治療。

部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)癥（3級(jí)證據(jù)）。而對(duì)放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。

室管膜腫瘤術(shù)后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，無(wú)腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療（3級(jí)證據(jù)）。

3.室管膜腫瘤

局部放療：增強(qiáng)T1像或FLAIR/T2加權(quán)像上異常信號(hào)為GTV，CTV為GTV外放l-2cm，每日分割1.8-2.0Gy，顱內(nèi)腫瘤總劑量為54-59.4Gy,脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時(shí)，總劑量可以提高至60Gy。

3.室管膜腫瘤

全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy,1.8-2.0Gy/次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54-59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

由于復(fù)發(fā)前多接受過(guò)放射治療，對(duì)于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT技術(shù)。

體積相對(duì)較大的復(fù)發(fā)病灶分割放療。應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。放療聯(lián)合藥物治療可推薦貝伐珠單抗及TMZ聯(lián)合治療能夠延長(zhǎng)部分患者的PFS和OS。

5.放射性腦損傷

依據(jù)發(fā)生的時(shí)間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：

急性（放療后6周內(nèi)發(fā)生）

亞急性（放療后6周至6個(gè)月發(fā)生）

晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）

（1）急性和亞急性放射損傷

急性和亞急性放射損傷可能為血管擴(kuò)張、血腦屏障受損和水腫所致。

急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫而且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以緩解癥狀。

亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通常可在數(shù)周內(nèi)自愈，必要時(shí)予以皮質(zhì)類固醇類藥物治療以控制癥狀。

（2）晚期放射損傷

晚期放射反應(yīng)常常是進(jìn)行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變（多為血管性病變）。同步化療也是另外一個(gè)危險(xiǎn)因素。

放療最嚴(yán)重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%-24%。放療后3年是出現(xiàn)的高峰。

放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似。減少放射損傷根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。

（三）藥物治療

化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS。對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)迅速,進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療會(huì)更有價(jià)值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。鼓勵(lì)有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗(yàn)。1.基本原則(1)腫瘤切除程度影響化療效果。(2)術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始化療和足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程,可以獲得最佳的治療效果。應(yīng)注意藥物毒性和患者免疫力。(3)根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適的化療方案。(4)某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響，同時(shí)使用時(shí)應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。

2.主要化療藥物(1)TMZ：膠質(zhì)瘤化療一線藥物，甲基化藥物，口服后重組分解為重氮甲烷，對(duì)DNA甲基化導(dǎo)致錯(cuò)配系統(tǒng)修復(fù)失敗，阻礙DNA復(fù)制南明致細(xì)胞凋亡。TMZ：該藥透過(guò)血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度是血漿濃度的30%。主要副作用是惡心、便秘、疲乏以及輕中度的骨髓抑制（非蓄積性的，一般1-2周內(nèi)恢復(fù)）TMZ：說(shuō)明書(shū)【注意事項(xiàng)】

在一項(xiàng)治療時(shí)間延長(zhǎng)到42天的小規(guī)模試驗(yàn)中，接受本品和放療合并治療的患者是卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的高危者。因此對(duì)于接受42天（最多為49天）合并治療的全部患者需要預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎發(fā)生。在較長(zhǎng)期的給藥方案治療期間，接受替莫唑胺治療期間卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎發(fā)生率可能較高。不管何種治療方案，都應(yīng)密切觀察替莫唑胺治療的全部患者（特別是接受類固醇治療患者）發(fā)生卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的可能性。

TMZ與放療同步方案使用藥注意事項(xiàng)自放療第1天至放療最后一天，每日口服TMZ75mg/m2(每周7天)，(最多49天,理論上至少持續(xù)40天)放療前1小時(shí)口服替莫唑胺第1天口服止吐藥預(yù)防1-2天:5HT3拮抗劑(昂丹司瓊4mg)3-4天:甲氧氯普胺或多潘立酮片10mg5天后:不使用任何止吐藥每日放療，周一到周五，總劑量60GY每周檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)使用以下藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)每4周吸入噴他脒（Pentamidine）增效聯(lián)磺片每周3次

2.主要化療藥物(2)亞硝脲類：洛莫司汀、卡莫司汀、尼莫司汀。在

TMZ作為一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案之前，亞硝脲類單藥或聯(lián)合方案如PCV方案常用于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的一線化療。

2.主要化療藥物

（3）丙卡巴肼：PCV方案的重要組成部分。（4）植物類藥物：長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿

VM-26、VP-16

伊立替康（5）鉑類藥物

（6）VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物

貝伐珠單抗：是作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的一種單克隆抗體。在復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及復(fù)發(fā)間變膠質(zhì)瘤的治療中被FDA批準(zhǔn)。并被指南推薦。在新發(fā)膠質(zhì)瘤雖然對(duì)PFS有改善，但OS沒(méi)有延長(zhǎng)，所以不推薦常規(guī)用于新發(fā)膠質(zhì)瘤一線治療。

3.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤(1)經(jīng)典化療方案①Stupp方案：在放療期間口服TMZ75mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ150-200mg/m2/d,連用5天，每28天重復(fù)，（若耐受良好，則在以后化療療程中增量至

200mg/m2），共用6個(gè)周期。

②PCV方案：甲基芐肼(PCB)60mg/m2/dd8-21,洛莫司汀(CCNU)110mg/m2/ddi,長(zhǎng)春新堿(VCR)1.4mg/m2d8,d29,8周為一周期。

應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。

（2）間變性腦膠質(zhì)瘤的化療對(duì)于具有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放療和PCV方案化療（1級(jí)證據(jù)），放療加同步或者輔助TMZ輔助化療（2級(jí)證據(jù)），或接受可行的臨床試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）

對(duì)于KPS<60的間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療（短程放療和常規(guī)分次放療）（2級(jí)證據(jù)），MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化者，建議接受TMZ治療（2級(jí)證據(jù)），也可以采用姑息治療（2級(jí)證據(jù)）。（3）GBM的化療（年齡≤70歲）對(duì)于KPS>60的患者，若存在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化，推薦進(jìn)行常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療（1級(jí)證據(jù)），常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場(chǎng)治療（1級(jí)證據(jù)），或接受可行的臨床試驗(yàn)（2級(jí)證據(jù)）。

（3）GBM的化療（年齡≤70歲）對(duì)于MGMT啟動(dòng)子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者,推薦進(jìn)行放療同步并輔助TMZ化療（1級(jí)證據(jù)）。

注：缺