產(chǎn)程觀察和處理

ObservationandMenagmentoflabor上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院楊祖菁正常分娩決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出臨床影響分娩的真正因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒羊水產(chǎn)婦對疼痛的耐受性環(huán)境醫(yī)院的工作制度與助產(chǎn)士的工作文化倫理因素精神因素、心理護(hù)理與情感支持難產(chǎn)的識別易于識別的難產(chǎn)臀位難產(chǎn)橫位難產(chǎn)絕對頭盆不稱

巨大兒或骨盆狹窄產(chǎn)道梗阻難于識別的難產(chǎn)頭位難產(chǎn)相對性頭盆不稱肩難產(chǎn)難產(chǎn)的識別臨產(chǎn)前識別的難產(chǎn)胎位異常產(chǎn)道異常胎兒巨大胎兒異常試產(chǎn)后識別的難產(chǎn)頭位難產(chǎn)相對性頭盆不稱肩難產(chǎn)分娩期產(chǎn)程觀察和處理頭位難產(chǎn)發(fā)生率20%左右，占全部難產(chǎn)的2/3。主要臨床表現(xiàn)為產(chǎn)程異常。頭位難產(chǎn)即以頭為先露的難產(chǎn)。凡頭先露困難產(chǎn)而以手術(shù)（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者稱為頭位難產(chǎn)。正常產(chǎn)程及時(shí)限#ZhangJ,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes.

ObstetGyneco.2010Dec;116(6):1281-7.正常分娩的評判面臨（1）臨產(chǎn)時(shí)間的確定；（2）衡量產(chǎn)程進(jìn)展是否正常的標(biāo)準(zhǔn)；（3）影響分娩進(jìn)程的三大因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒）的評估中華婦產(chǎn)科雜志2014異常分娩臨床表現(xiàn)母體一般情況：煩躁不安、乏力、脫水、體溫升高、腸脹氣、尿潴留產(chǎn)科情況：宮縮乏力、宮頸水腫、先露下降異常和胎方位異常、病理縮復(fù)環(huán)胎兒胎頭水腫或血腫胎兒骨縫過度重疊胎兒窘迫產(chǎn)程：時(shí)間延長產(chǎn)程時(shí)間延長潛伏期延長

16-20h活躍期延長 8h，宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦活躍期停滯 宮口停止擴(kuò)張2-4h第二產(chǎn)程延長 經(jīng)產(chǎn)婦2h，初產(chǎn)婦3h胎頭下降延緩 初產(chǎn)婦1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦

2.0cm/h胎頭下降停滯停止 1h滯產(chǎn)總產(chǎn)程 24h潛伏期延長(prolongedlatentphase)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5活躍期延長(prolongedactivephase)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5活躍期停頓(protractedactivephase)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5第二產(chǎn)程延長(prolongedsecondstage)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5滯產(chǎn)（prolongedlabor)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5胎先露下降延緩(prolongeddescent)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5胎先露下降停滯(protracteddescent)

123456789101112131415161718192021222324109876543210-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5產(chǎn)程延長對母親和胎兒的影響疲勞和衰竭產(chǎn)后出血手術(shù)產(chǎn)增加泌尿生殖道損傷對胎兒可能引起缺氧，新生兒窒息，新生兒產(chǎn)傷第二產(chǎn)程時(shí)間、胎心率變化和胎兒PH的變化0-3031-6061-9091-120無減速7.24±0.067.22±0.067.22±0.057.24±0.06早期減速7.23±0.067.21±0.077.23±0.047.24±0.03變異減速7.20±0.047.17±0.047.13±0.12晚期減速7.18±0.067.01±0.237.087.14心動(dòng)過緩7.17±0.047.10±0.057.15楊祖菁第二產(chǎn)程分娩的適時(shí)性與優(yōu)生的關(guān)系中華婦產(chǎn)科雜志1991；26(6)：376潛伏期延長胎頭下降延緩、停滯宮頸擴(kuò)張停頓宮縮乏力(無明顯頭盆不稱)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性人工破膜＋縮宮素有進(jìn)展無進(jìn)展持續(xù)性枕橫(后)位徒手轉(zhuǎn)胎位為枕前位陰道助產(chǎn)術(shù)失敗強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑無效伴胎兒窘迫剖宮術(shù)骨盆明顯狹窄、胎位異常(肩先露、足先露、高直后位、前不均傾位、頦后位)巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫（S≤＋2，宮口未開全）先兆子宮破裂、相對性頭盆不稱異常分娩處理示意圖經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)力異常分類

協(xié)調(diào)性（原發(fā)性、繼發(fā)性） 子宮收縮乏力 不協(xié)調(diào)性 子宮收縮力異常 協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）

子宮收縮過強(qiáng) 子宮痙攣性狹窄環(huán) 不協(xié)調(diào)性 強(qiáng)直性子宮收縮子宮收縮乏力原因頭盆不稱或胎位異常精神源性因素：恐懼、緊張子宮肌源性因素：畸形、過度伸展內(nèi)分泌失調(diào)：Oxytocin、PG、E、T其他：醫(yī)源性臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性：原發(fā)性排除假臨產(chǎn)，繼發(fā)性排除頭盆不稱或胎位異常不協(xié)調(diào)性：持續(xù)性腹痛子宮收縮乏力的影響產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯產(chǎn)婦脫水、代謝紊亂排尿困難、尿潴留產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染胎兒胎兒窘迫，新生兒窒息新生兒產(chǎn)傷，顱內(nèi)出血，吸入性肺炎協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)宮縮乏力的區(qū)別子宮收縮乏力的處理協(xié)調(diào)性第一產(chǎn)程：一般處理，加強(qiáng)宮縮（破膜、縮宮素、安定）第二產(chǎn)程：縮宮素，指導(dǎo)用力，器械助產(chǎn)第三產(chǎn)程：縮宮素、抗生素不協(xié)調(diào)性鎮(zhèn)靜、休息有胎兒窘迫盡早剖宮產(chǎn)子宮收縮過強(qiáng)臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（總產(chǎn)程<3h，宮口擴(kuò)張

5cm/h

）病理縮復(fù)環(huán)、子宮破裂不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性縮窄環(huán)：子宮破裂先兆強(qiáng)直性子宮收縮子宮收縮過強(qiáng)的影響產(chǎn)程急產(chǎn)或延長、停滯產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、手術(shù)助產(chǎn)羊水栓塞產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染胎兒胎兒窘迫，新生兒窒息死胎、死產(chǎn)子宮收縮過強(qiáng)的處理預(yù)防為主急產(chǎn)史入院待產(chǎn)，慎用產(chǎn)科處理強(qiáng)直宮縮：宮縮抑制劑硫酸鎂杜冷丁分娩方式陰道分娩剖宮產(chǎn)相對性頭盆不稱骨盆無絕對狹窄胎兒中等大小產(chǎn)程過程中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力良好有一定時(shí)間的試產(chǎn)胎頭位置異常：多伴有頭盆不稱持續(xù)性枕后位(persistentoccipitalposteriorposition)持續(xù)性枕橫位(persistentoccipitaltransverseposition)胎頭高直位(sincipitalpresentation)前不均傾位(anteriorasynelitism)面先露(facepresentation)

持續(xù)性枕橫位/持續(xù)性枕后位有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方骨盆異常:男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良子宮收縮乏力頭盆不稱臨床表現(xiàn)：臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。過早使用腹壓，易致宮頸前唇水腫和疲勞。活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。在陰道口已見到胎發(fā)，但歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣胎頭卻下降不順利。

腹部檢查：宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，對側(cè)觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。陰道檢查：盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或橫徑上。當(dāng)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查，借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。耳廓朝向骨盆后方→枕后位耳廓朝向骨盆側(cè)方→枕橫位

枕橫位:在良好宮縮下，先露向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)90度，呈OA位娩出或可用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出.枕橫位分娩機(jī)制枕后位分娩機(jī)制

枕左(右)后位:

胎頭俯屈較好,以前囟為支點(diǎn)胎頭俯屈不良,以鼻根為支點(diǎn)預(yù)后剖宮產(chǎn)76.1%陰道助產(chǎn)17.4%總手術(shù)產(chǎn)率93.5%分娩機(jī)轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)成OA位娩出持續(xù)OP或OT位娩出

45°45°OT45°OP胎頭高直位胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口,其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致,稱胎頭高直位，發(fā)生率國內(nèi)1.08%.陰道檢查:胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，高直前位后囟在恥骨聯(lián)合后,前囟在骶骨前;高直后位前囟在恥骨聯(lián)合后,后囟在骶骨前.分娩機(jī)制胎頭高直前位臨產(chǎn)后,胎頭極度俯屈,以枕骨為支點(diǎn),使胎頭頂部,額部及頦部沿骶岬下滑,以枕前位分娩;胎頭高直后位,胎頭無法入盆,需行剖宮產(chǎn).高直后位以枕前位娩出的可能性極小.不均傾位以枕橫位入盆的胎頭，多以前頂骨先入盆，在骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強(qiáng)的情況下，后頂骨滑入骶岬下骶骨凹陷區(qū)，前頂骨再滑下