肝動(dòng)脈栓塞術(shù)護(hù)理病例討論大院乳腺科2014年2月20日肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論討論時(shí)間：2014年2月20日12:30-13:30地點(diǎn)：廣東省中醫(yī)院大院乳腺科示教室參加人員：大院乳腺科醫(yī)生大院乳腺科：護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)、各層級(jí)護(hù)士介入科：主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)外一科：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論病例介紹張雪芬，女，59歲，因“左乳癌術(shù)后9年余，發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨轉(zhuǎn)移3月?！?014年2月10日入院。現(xiàn)病史：患者于2004年2月20日在外院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后行CTF方案化療，未行放療，2004年8月口服他莫昔芬治療。2013年10月到我院復(fù)查，行腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲密集，肝S8低回聲團(tuán)，11月6日行PET-CT示：肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。2013年11月6日、12月13日行第1-2周期擇泰治療，治療后患者一般情況可?，F(xiàn)為求下一周期擇泰治療收治入院。既往史：2002年因子宮肌瘤行全宮切除術(shù)。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論查體：左乳缺如，左胸壁可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm陳舊性手術(shù)瘢痕。右乳頭無(wú)溢液，右乳皮膚橘皮征（-），酒窩征（-），右乳未及明顯腫物，雙腋下及左側(cè)鎖骨上下窩均未觸及明顯淋巴結(jié)腫大。下腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，全腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)口叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。中醫(yī)診斷：乳癌（巖）（脾腎兩虧）

西醫(yī)診斷：1.乳腺惡性腫瘤（左乳癌術(shù)后肺、肝、骨轉(zhuǎn)移）

2.脂肪肝

治療：擇泰治療，化療，肝動(dòng)脈栓塞療法治療。病例介紹肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論主要護(hù)理問(wèn)題1.不舒適-疼痛2.不舒適-惡心嘔吐3.潛在并發(fā)癥-腹痛4.潛在并發(fā)癥-出血5.潛在并發(fā)癥-肝功能損害肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論護(hù)理措施1.體位護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，插管側(cè)肢體尤其髖關(guān)節(jié)保持伸直位，穿刺肢體呈外展伸直位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)，協(xié)助患者床上大小便。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫8h，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)血腫形成，在第1小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察1次，第2.3小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次，以后每2小時(shí)觀察1次至術(shù)后24h.如有滲血應(yīng)壓迫止血，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，必要時(shí)使用止血藥。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論護(hù)理措施3.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理⑴腹痛：由于癌腫被栓塞以后缺血壞死所引起的肝區(qū)疼痛，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，輕微疼痛不需要處理，如果耐受性差疼痛較劇烈可給予曲馬多肌肉注射，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予度冷丁肌肉注射，如果疼痛劇烈，應(yīng)考慮誤栓的可能。⑵發(fā)熱：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，1次/4h，可鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)毒物排出，高熱時(shí)采取降溫措施，如乙醇擦浴、溫水擦浴、冰袋降溫等，避免機(jī)體大量消耗，并觀察患者有無(wú)虛脫并做好皮膚和口腔護(hù)理，必要時(shí)給予藥物降溫。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論護(hù)理措施⑶惡心、嘔吐：是由于植物神經(jīng)受到牽拉、刺激及術(shù)中使用的化療藥物引起，化療前后予靜脈推注止嘔藥物及護(hù)胃藥物，可有效地減輕和防止惡心、嘔吐的發(fā)生，6小時(shí)后少量多餐，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，一般術(shù)后3-5天胃腸道反應(yīng)可自行消失。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論護(hù)理措施⑷腰痛、尿儲(chǔ)留返回病房后訴小便難以排出，予留置尿管，訴少許腰痛，起床活動(dòng)后患者癥狀消失。護(hù)理上幫助患者活動(dòng)非術(shù)側(cè)肢體，按摩或熱敷腰部，囑患者深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，并向患者做好解釋工作，減輕患者的焦慮和恐懼，減輕癥狀。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論護(hù)理措施(5)肝功能異常、腎功能損害密切觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)，給予保肝治療，預(yù)防肝衰竭的發(fā)生，定期復(fù)查肝功。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論焦點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題討論

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的術(shù)后觀察要點(diǎn)肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論討論內(nèi)容一、術(shù)后觀察要點(diǎn)：1.病例匯報(bào)者張欣：嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，穿刺側(cè)肢體感覺(jué)、直覺(jué)、皮膚溫度是否正常，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。

2.付攸緣護(hù)理師：患者術(shù)后出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，除了留置尿管以外，還可以使用溫水沖洗會(huì)陰部，聽(tīng)流水聲等方法誘導(dǎo)患者接小便。3.陳凱霓主管護(hù)士：該患者術(shù)后的觀察重點(diǎn)主要是穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，有無(wú)腹痛的癥狀，護(hù)士在巡視病房的過(guò)程，必須細(xì)致地觀察患者的穿刺點(diǎn)敷料，主動(dòng)詢問(wèn)患者的主訴?；颊叱霈F(xiàn)尿儲(chǔ)留的原因，是因?yàn)橐粫r(shí)不習(xí)慣在床上接小便，我同意付攸緣的觀點(diǎn)，可以先嘗試溫水沖洗會(huì)陰部等方法，實(shí)在解決不了問(wèn)題再進(jìn)行導(dǎo)尿處理。此外，病情觀察還需要關(guān)注患者胃腸道反應(yīng)的觀察、血象、肝功能的變化。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論討論內(nèi)容4.外一科林麗君護(hù)長(zhǎng)：除了之前提到的并發(fā)癥，還有膽道并發(fā)癥要注意觀察，如：膽囊炎和膽囊壞死，化療藥或栓塞劑經(jīng)肝動(dòng)脈誤入或返流入膽囊動(dòng)脈而致化學(xué)性膽囊炎或膽囊壁組織的缺血性壞死。主要表現(xiàn)為右上腹痛，向肩背部放射并伴發(fā)熱。此時(shí)患者需平臥、禁食和胃腸減壓，給予解痙、鎮(zhèn)痛藥物和抗生素治療，少數(shù)需進(jìn)行外科手術(shù)處理。還有膽管壞死和肝內(nèi)膽汁瘤形成，術(shù)中局部膽管血供和膽管很易受到損害，可導(dǎo)致膽管上皮的壞死及膽汁的漏出和積聚，從而出現(xiàn)膽汁瘤。一般情況下多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，如伴膽管梗阻，可出現(xiàn)黃疸。值班的護(hù)理人員要仔細(xì)觀察病人病情，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)異常情況，解決患者問(wèn)題。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論討論內(nèi)容5.介入科孟凡喆醫(yī)生：我認(rèn)為該患者術(shù)后病情觀察的要點(diǎn)還不夠全面，除了之前提到的關(guān)注滲血、疼痛、發(fā)熱等問(wèn)題，還有更加兇險(xiǎn)的并發(fā)癥要護(hù)士們?nèi)リP(guān)注，比如術(shù)后患者有無(wú)出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥即異位栓塞。其中肺栓塞是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)明顯癥狀，或于栓塞術(shù)中出現(xiàn)咳嗽和胸悶，重者于術(shù)后2～5d內(nèi)可出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難、動(dòng)脈血氧分壓降低、休克甚至死亡等。若有此癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即予氧氣吸入，采取左側(cè)頭低足高位，推搶救車配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。此外還有腦栓塞，脊髓損傷，肢體動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。6.周春姣總護(hù)士長(zhǎng)：我同意孟凡喆醫(yī)生的意見(jiàn)，護(hù)士不能只關(guān)注穿刺口滲血有否腹痛等常規(guī)關(guān)注的問(wèn)題，還要密切關(guān)注患者有無(wú)血栓栓塞性并發(fā)癥。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、嗜睡、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、肌力減弱和病理反射陽(yáng)性，10余小時(shí)后出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)士在查房過(guò)程發(fā)現(xiàn)這些異常癥狀時(shí)要警惕患者已經(jīng)發(fā)生了腦梗塞。脊髓損害主要表現(xiàn)為患者一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力部分或完全喪失伴感覺(jué)障礙，排尿、排便困難或大小便失禁時(shí)，注意定時(shí)給患者翻身，防止褥瘡發(fā)生。躁動(dòng)患者適當(dāng)用約束帶加以約束。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論討論內(nèi)容7.黃麗梅護(hù)長(zhǎng)：肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)自提出以來(lái)，得到了非常廣泛的運(yùn)用，并顯示出良好療效。由于經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注射化療藥物，與全身靜脈給藥相比濃度大（局部給藥約大于全身給藥濃度的200倍以上），殺傷肝內(nèi)殘留癌細(xì)胞明顯，效果好、療效快、不良反應(yīng)輕微，是中晚期原發(fā)性肝癌非外科手術(shù)治療最好和首選的方法，已被普遍接受并廣泛應(yīng)用臨床。但同時(shí)應(yīng)看到，肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后常有不同程度的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。因此，對(duì)肝癌患者進(jìn)行肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，應(yīng)重視患者的術(shù)后護(hù)理，從而減輕不良反應(yīng)，減少甚至消除并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。在術(shù)后病情觀察重點(diǎn)上，我認(rèn)為剛才林護(hù)長(zhǎng)，孟醫(yī)生，周總護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充得很好，主管班護(hù)士及夜間值班的護(hù)士不能只去關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)穿刺口滲血，有無(wú)疼痛等問(wèn)題，更應(yīng)該關(guān)注潛在的更大的危險(xiǎn)。這也需要護(hù)士在碰到一個(gè)不常見(jiàn)的病例后及時(shí)去翻書，去查閱相關(guān)知識(shí)以指導(dǎo)我們的護(hù)理工作。肝動(dòng)脈栓塞療法病例討論下一步護(hù)理計(jì)劃病情觀察：生命體征，尤其血壓，肢體血運(yùn)，腹