病例1男，23歲，主因高熱，鼻衄，齒齦出血，血尿5天就診，查體：貧血貌，皮膚散在出血點，瘀斑，肝脾淋巴結(jié)未觸及。HB100g/L,WBC0.5×109/L,PLT18×109/L6/12/20241再生障礙性貧血病例2男，30歲，主因高熱，鼻衄，齒齦出血，血尿8天就診，查體：貧血貌，皮膚散在出血點，瘀斑，肝脾輕度腫大，淋巴結(jié)未觸及。HB60g/L,WBC3.0×109/L,PLT10×109/L6/12/20242再生障礙性貧血共同點：發(fā)熱，貧血，出血，全血減少不同點：前者肝脾不大，后者肝脾大AAAML6/12/20243再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

aplasticanemia,AA6/12/20244再生障礙性貧血★定義再障----病因不明原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥-----核心,骨髓造血功能低下全血細胞減少-------貧血、感染和出血免疫抑制劑有效再障是一個比較常見的血液病，年發(fā)病率為7.4／100萬。6/12/20245再生障礙性貧血分類根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，通常將該病分為重型(SAA)和非重型(NSAA)，也有學者進一步將非重型分為中間型和輕型，還有學者從重型中分出極重型(VSAA)。從病因上AA可分為先天性(遺傳性)和后天性(獲得性)。獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性AA即無明確誘因者。6/12/20246再生障礙性貧血近年多數(shù)學者認為T細胞功能異?？哼M通過細胞毒性T細胞直接殺傷或(和)淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是獲得性AA的主要發(fā)病機制。6/12/20247再生障礙性貧血造血干細胞的分化及增殖示意圖6/12/20248再生障礙性貧血正常骨髓象（低倍鏡）6/12/20249再生障礙性貧血正常骨髓象（高倍鏡）6/12/202410再生障礙性貧血正常骨髓象（油鏡）6/12/202411再生障礙性貧血骨髓造血功能衰竭正常骨髓再障骨髓6/12/202412再生障礙性貧血

病因原因不明，可能有：病毒感染肝炎病毒---80％系丙型病毒肝炎引起。微小病毒B19藥物及化學因素氯霉素、磺胺類、殺蟲劑等--與劑量無關(guān)抗腫瘤化療藥、苯對骨髓的抑制---與劑量有關(guān)物理因素—電離輻射，X射線、γ射線6/12/202413再生障礙性貧血

★發(fā)病機制再障發(fā)病機制較為復(fù)雜，以往認為再障的發(fā)病機制有三：造血干祖細胞缺陷(種子）

造血微環(huán)境異常(土壤）

免疫異常(蟲子）

6/12/202414再生障礙性貧血造血干祖細胞缺陷質(zhì)和量異?；颊吖撬鐲D34＋細胞減少．患者造血干祖細胞集落形成能力顯著降低．同種異體骨髓移植，可使再障患者恢復(fù)造血功能。6/12/202415再生障礙性貧血造血微環(huán)境異常骨髓基質(zhì)細胞血管神經(jīng)造血細胞造血微環(huán)境脂肪化靜脈竇水腫毛細血管壞死體外培養(yǎng)生長差受損干細胞移植不易成功6/12/202416再生障礙性貧血免疫異?！饕l(fā)病機制淋巴細胞↑T亞群失衡Th1↑CTL↑穿孔素IFN-γ↑TNF↑凋亡免疫抑制劑造血干細胞直接殺傷造血衰竭6/12/202417再生障礙性貧血免疫異常造血微環(huán)境障礙造血干細胞受損6/12/202418再生障礙性貧血部分AA有單克隆造血證據(jù)且可向具有造血干細胞質(zhì)異常性的陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH）、骨髓增生異常綜合征(MDS)甚至白血病轉(zhuǎn)化。該部分病人疾病實質(zhì)并非AA。6/12/202419再生障礙性貧血骨髓造血功能衰竭6/12/202420再生障礙性貧血骨髓造血功能衰竭6/12/202421再生障礙性貧血★臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為進行性

貧血、出血、感染。6/12/202422再生障礙性貧血

分型根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)國外：重型(SAA）、非重型（NSAA）國內(nèi)：

急性再障(AAA)：亦稱重型再障-Ⅰ型慢性再障(CAA)：即國外的非重型再障。

如病情惡化與急性再障癥狀相同，稱重型再障-Ⅱ型。6/12/202423再生障礙性貧血

重型再障

起病急，進展快，病情重出血、感染、貧血6/12/202424再生障礙性貧血

非重型再障

起病緩，進展慢，病情輕貧血、出血、感染。6/12/202425再生障礙性貧血

實驗室檢查

血象★全血細胞減少，淋巴細胞增加

網(wǎng)織紅細胞減少★6/12/202426再生障礙性貧血實驗室檢查骨髓象多部位增生減低造血細胞減少非造血細胞增高骨髓活撿

造血組織均勻減少脂肪組織增加。6/12/202427再生障礙性貧血SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低活躍20~50/HP減低5~20/HP極度減低1~5/HP6/12/202428再生障礙性貧血SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣6/12/202429再生障礙性貧血正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢6/12/202430再生障礙性貧血

實驗室檢查

發(fā)病機制的檢查：CD4/CD8減低、Th1/Th2增高。T抑制細胞、CD25＋細胞增加。IFN、TNF增加。骨髓鐵染色貯存鐵增多6/12/202431再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷★★診斷標準：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞＜0.0１，淋巴增高；無肝、脾腫大；骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞增多，骨髓活檢造血組織均勻減少；能除外引起全血細胞減少的其他疾??；抗貧血治療無效。6/12/202432再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷★★再障確診后，可再根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象把再障分為：重型再障非重型再障6/12/202433再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷★★重型再障非重型再障起病急緩病程短，1年內(nèi)死亡長，多數(shù)可長期存活出血嚴重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，皮膚、粘膜多見感染嚴重，敗血癥輕血象(×109/L)其中2項中性粒細胞計數(shù)<0.5血小板計數(shù)<20網(wǎng)織紅絕對值<15中性粒細胞>0.5血小板>20網(wǎng)織紅絕對值>15骨髓象廣泛增生極度減低增生減低，可有增生灶但至少有１個部位增生不良。6/12/202434再生障礙性貧血病例1男，23歲，主因高熱，鼻衄，齒齦出血，血尿5天就診，查體：貧血貌，皮膚散在出血點，瘀斑，肝脾淋巴結(jié)未觸及。HB100g/L,WBC0.5×109/L,PLT18×109/LSAA6/12/202435再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷★★與其他類型再障鑒別：遺傳性再障：Fanconi貧血繼發(fā)性再障：物理：X射線、γ射線阻止DNA的復(fù)制化學：苯等化學毒物藥物：抗腫瘤化療藥，與劑量相關(guān)。6/12/202436再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷★★與其他全血細胞減少疾病的鑒別陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿---CD55,CD59減少骨髓增生異常綜合征---病態(tài)造血，自身抗體介導的全血細胞減少—紅系不少，造血島低增生性白血病---原始細胞大于20%

間變性大細胞淋巴瘤和惡性組織細胞病---持續(xù)性高熱，進行性肝脾大，黃疸，出血，骨髓異常細胞急性造血功能停滯—巨大原始紅細胞，自限性。6/12/202437再生障礙性貧血治療★治療原則：對原發(fā)性再障應(yīng)早期診斷，早期治療對繼發(fā)性再障，應(yīng)消除病因★★，對癥支持治療。治療措施包括：支持療法針對發(fā)病機制的治療6/12/202438再生障礙性貧血

支持療法對于重型再障的治療尤為重要?！铩锉Ｗo措施：預(yù)防感染及出血控制感染：感染早期應(yīng)用強力廣譜抗生素，以免感染擴散。糾正貧血：輸血是急性再障主要支持方法，如濃縮紅細胞。對慢性再障時輸血不宜太積極?？刂瞥鲅杭佑弥寡?，對嚴重內(nèi)臟出血，或有顱內(nèi)出血跡象時應(yīng)盡早輸血小板懸液。保護肝臟治療。6/12/202439再生障礙性貧血針對發(fā)病機制治療免疫抑制劑：抗胸腺細胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)：用于SAA，馬ATG10-15mg/Kg/d，兔ATG3-5mg/Kg/d，連用5天。環(huán)胞素：用于全部AA。6mg/Kg/d,療程１年．環(huán)磷酰胺、甲強龍等，用于SAA。6/12/202440再生障礙性貧血針對發(fā)病機制治療促造血治療：用于全部AA雄激素：康力龍；十一酸睪酮；達那唑造血刺激因子：G-CSF、EPO等造血干細胞移植：對40歲以下,無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體者，可采用造血干細胞移植。6/12/202441再生障礙性貧血[AA的療效標準]1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性達120glL、女性達1l0glL，白細胞達4x109/L，血小板達100X109IL，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2.緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性達120glL、女性達100glL，白細胞達3.5x109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步。3.明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30glL以上，并能維持3個月。判定以上三項療效標準者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。4.無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血常規(guī)未