第十二章(DISORDERS）講授內(nèi)容第一節(jié)概述（INTRODUCTION）第二節(jié)帕金森?。≒D）要求及目標(biāo)：掌握PD的主要表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法及治療主要用藥熟悉病因及主要病生了解運(yùn)動(dòng)性疾病概念1.運(yùn)動(dòng)障礙疾病的概念運(yùn)動(dòng)障礙疾病又稱錐體外系疾病,主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，通常分為:肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少(肌強(qiáng)直征及姿勢(shì)步態(tài)異常)和肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過多(靜止性震顫)兩大類.而肌力、感覺、小腦功能不受影響。疾病源于基底節(jié)功能紊亂。2.與運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)（1）錐體外系（extrapyramidalsystem）廣義是指錐體系以外影響和控制軀體運(yùn)動(dòng)的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束。包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng)。作用：通過廣泛聯(lián)系共同調(diào)節(jié)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能，維持肌張力、肌肉協(xié)同運(yùn)動(dòng)。狹義的講，它是指基底節(jié)和大腦腳核兩部分。（2）基底節(jié)（basalganglia）基底節(jié)—是位于大腦半球深部的灰質(zhì)核團(tuán)，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括:尾狀核、豆?fàn)詈?殼核和蒼白球)以及屏狀核,為一組皮質(zhì)下的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞。(尾狀核與殼核為新紋狀體,蒼白球?yàn)榕f紋狀體)

（3）基底節(jié)的神經(jīng)環(huán)路基底節(jié)具有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，紋狀體是控制運(yùn)動(dòng)的一個(gè)重要調(diào)節(jié)中樞。基底節(jié)主要有三個(gè)重要的神經(jīng)環(huán)路1.皮質(zhì)——皮質(zhì)環(huán)路

大腦皮質(zhì)

尾狀核

蒼白球

丘腦

大腦皮質(zhì)2.黑質(zhì)——紋狀體環(huán)路

尾狀核、殼核

黑質(zhì)

同一路徑回到尾狀核、

殼核3.紋狀體—蒼白球環(huán)路

尾狀核、殼核

外側(cè)蒼白球

丘腦底核

內(nèi)

側(cè)蒼白球

(4)與基底節(jié)功能有關(guān)的重要遞質(zhì)乙酰膽堿（ACh）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（GLU）等，他們的變化及臨床意義有的已研究清楚，有的仍不清楚。DA與ACh作為紋狀體中的兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)基底節(jié)功能有重要調(diào)節(jié)作用。DA對(duì)新紋狀體神經(jīng)元主要為抑制性作用，ACh對(duì)這些神經(jīng)元有興奮作用。這兩種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，保持平衡。二、錐體外系疾病的臨床表現(xiàn)錐體外系疾病主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，它產(chǎn)生兩大類癥狀：一是肌張力變化，二是不自主運(yùn)動(dòng)。

一般不自主運(yùn)動(dòng)在清醒時(shí)出現(xiàn)，情緒激動(dòng)、緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。

臨床上常分為兩大征侯群

肌張力增高—運(yùn)動(dòng)減少

肌張力減低—運(yùn)動(dòng)增多第二節(jié)

帕

金

森

病

（PARKINSON’SDISEASE）

一、概念

帕金森?。≒D）是一種常見的好發(fā)于50歲以上中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫\運(yùn)動(dòng)遲緩\肌強(qiáng)直和步態(tài)異常為主要特征。好發(fā)于65歲以上的男性較多.約患病率為1000/10萬.二、

病

因

及

發(fā)

病

機(jī)

制PD的病因及發(fā)病機(jī)制迄今仍不完全明了，故又稱原發(fā)性PD，可能與下列因素有關(guān)：

1.遺傳因素現(xiàn)確定有三個(gè)基因產(chǎn)物與PD發(fā)生有關(guān).2.環(huán)境因素:與長(zhǎng)期接觸有害的殺蟲劑\除草劑和工業(yè)化學(xué)品有關(guān)3.年齡老化隨年齡增長(zhǎng),某些相神經(jīng)遞質(zhì)活力降低和遞質(zhì)減少有關(guān)總之，PD的發(fā)病可能是多因素參入，在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，在環(huán)境因素、年齡老化因素作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸產(chǎn)生毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制，導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體中多巴胺能神經(jīng)元大量變性而引發(fā)疾病。三、

病

理

及

生

化

病

理

病理

主要為黑質(zhì)的神經(jīng)元變性、缺失。黑質(zhì)色素細(xì)胞中黑色素脫失；DA能神經(jīng)元大量喪失；殘留的神經(jīng)元細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體即路易小體（Lewybodies），還有蒼白體（palebod-ies），類似改變還可見于藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等部位，但程度較輕。

生化病理

腦內(nèi)多條DA遞質(zhì)通路中，最重要的是黑質(zhì)-紋狀體通路，該通路DA能神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時(shí)自血流攝入左旋酪氨酸。四、

臨

床

表

現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上，大多在60歲以上。起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加重。主要為四主征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常癥狀常見自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，即呈“N”字型發(fā)展。靜止性震顫（statictremor）：常為首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為手指、肢體、下頜、舌及頸部的震顫，典型的手指震顫呈“搓丸樣”（pill-rolling）動(dòng)作。

肌強(qiáng)直（rigidity）：表現(xiàn)為屈肌、伸肌的肌張力均增高，呈“鉛管樣強(qiáng)直”(lead-pipe-rigidity)，合并有震顫時(shí)呈“齒輪樣強(qiáng)直”（cogwheelrigidity）。

運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）：由于肌強(qiáng)直，隨意運(yùn)動(dòng)減少，主要為病人始動(dòng)困難和動(dòng)作執(zhí)行困難。表現(xiàn)為一些特征性運(yùn)動(dòng)癥狀，如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動(dòng)遲緩；手指精細(xì)動(dòng)作困難，呈面具臉寫字過小征

姿勢(shì)步態(tài)異常（abnormalgaitandpos-ture）：由于全身肌強(qiáng)直，而呈特殊屈曲姿勢(shì)，行走呈慌張步態(tài)（festinatinggait）

如下圖

其他癥狀（otherclinicalfindings）：可有自主神經(jīng)功能障礙，唾液過多，皮脂腺分泌亢進(jìn)，多汗，頑固性便秘，直立性低血壓等，少數(shù)患者可合并認(rèn)知功能減退或抑郁等精神癥狀。

五、輔助檢查

一般檢查，如腦脊液常規(guī)、生化均無異常。

頭部CT、MRI也無特征性改變。

六、診斷與鑒別診斷

1.依據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、四主征、

診斷一般不困難。2.鑒別診斷：PD需與各種原因造成基底節(jié)損害

而致的類似本病的帕金森綜合征相鑒別。如

感染、中毒、藥物、腦外傷、腦血管病等。怎樣治療七、

治

療1.藥物治療：PD目前仍以藥物治療為主。

抗膽堿能藥物:有抑制ACh的作用，相應(yīng)提高另一遞質(zhì)DA的效應(yīng)，而達(dá)到緩解的目的。對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，常用藥物有，安坦,1-2mg/次，2-3次/天。

金剛烷胺:它具有提高突觸前神經(jīng)末稍DA的合成、儲(chǔ)存、釋放、減少再吸收和部分抗膽堿能作用，能提高左旋多巴的療效。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，0.1/次，2-3次/天。左旋多巴及復(fù)方左旋多巴:左旋多巴可提高黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)已降低的DA水平，是治療PD的最基本、最重要、最有效的藥物。目前主要應(yīng)用復(fù)方左旋多巴，美多巴片（250mg）治療，從小劑量開始，逐漸加量。

副作用：

周圍性：消化道、心血管、泌尿系統(tǒng)

中樞性：精神癥狀、

運(yùn)動(dòng)障礙、癥狀波動(dòng)(開—關(guān)現(xiàn)象)

禁忌癥：狹角型青光眼，精神病患者

慎

用：活動(dòng)性消化道潰瘍DA受體激動(dòng)劑：其療效不如復(fù)方左旋多巴，一般主張與之合用。常用藥物有：嗅隱亭、培高利特、泰舒達(dá)等。單胺氧化酶B抑制劑：如丙炔苯丙胺，能阻止DA降解成高香草酸（HVA），以增加腦內(nèi)DA含量。兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：如答是美等，能抑制L-Dopa在外周的代謝，使血漿內(nèi)L-Dopa濃度保持穩(wěn)定，以增加進(jìn)腦量。

2.外科治療

適應(yīng)癥：藥物治療失敗，不能耐受或出現(xiàn)異動(dòng)癥（運(yùn)動(dòng)障礙）的患者。

神經(jīng)外科立體定向手術(shù)有：蒼白球毀損術(shù)、丘腦毀損術(shù)及深部腦刺激術(shù)。其目的是破壞輸出，糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。另外還有自體腎上腺髓質(zhì)移植術(shù)、異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植術(shù)，都可得到一定的療效，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

八、

預(yù)

后PD是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前無根治方法，多數(shù)患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)能繼續(xù)工作，該病晚期喪失活動(dòng)能力，體質(zhì)逐年下降，最后死于并發(fā)癥。主要內(nèi)容提示1.運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床上可分為兩類,請(qǐng)舉例描述各類的表現(xiàn)特點(diǎn)2.PD的主要生化病基礎(chǔ)是什么?有哪些主要特征表現(xiàn)3.PD常用的藥物治療有哪些?最重要的藥物是什么第三節(jié)

小舞蹈病

（CHOREAMINOR）

一、概念小舞蹈病是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見表現(xiàn)本病多見于兒童和青少年臨床特征為不自主的舞蹈樣動(dòng)作，肢體無力，肌張力降低，自主運(yùn)動(dòng)障礙，情緒改變。二、病

因與A族溶血性鏈球菌感染有關(guān)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)

三、病

理紋狀體、丘腦底部、黑質(zhì)、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)有炎性反應(yīng)，神經(jīng)元變性和膠質(zhì)細(xì)胞增生四

、

臨

床

表

現(xiàn)

年齡：80%患者為5~15歲的兒童、青少年，女多于男，大多亞急性起病，少數(shù)急性起病。約1/3的病例病前3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間有A族溶血性鏈球菌感染史，咽喉腫痛、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。早期癥狀有：情緒激動(dòng)、不安寧、注意力不集中、手足活動(dòng)不協(xié)調(diào)、手持物易跌落等。

舞蹈樣動(dòng)作：為面部、肢體和軀干肌肉的快速的無規(guī)律和無目的不隨意運(yùn)動(dòng)，常為雙側(cè)性

，少部分為偏側(cè)性。面部：最明顯，表現(xiàn)為擠眉、弄眼、撅嘴、吐舌、扮鬼臉等。肢體：常起于一肢，逐漸累及兩側(cè)，上肢比下肢明顯，上肢各關(guān)節(jié)交替伸直、屈曲、內(nèi)收等動(dòng)作，下肢行走搖晃、易跌倒。軀干：脊柱不停的彎、伸或扭轉(zhuǎn)。

肌力減低步態(tài)不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。

由于以上肌力、肌張力的改變，出現(xiàn)旋前肌癥、舞蹈樣手姿、盈虧征。

精神癥狀：失眠、躁動(dòng)不安，嚴(yán)重者有幻覺、妄想等。

可伴有急性風(fēng)濕熱的其它表現(xiàn)，有1/3伴有心肌炎、關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱，有血沉快、抗o增高等。五、

輔

助

檢

查部分患者外周血白細(xì)胞增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白效價(jià)增高，抗o滴度增加等。腦電圖可出現(xiàn)輕度異常，但無特異性。頭部CT或MRI可出現(xiàn)基底節(jié)異常信號(hào)。

六、診斷與鑒別診斷依據(jù)起病年齡，特征性舞蹈樣動(dòng)作，肌力、肌張力減弱，風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)和證據(jù)，診斷不難。

鑒別診斷

習(xí)慣性痙攣，先天性舞蹈病，多發(fā)性抽動(dòng)癥七、治

療

急性期，應(yīng)臥床休息，避免刺激，營(yíng)養(yǎng)支持。

予以對(duì)A型溶血性鏈球菌敏感的抗生素，如青霉素、頭孢菌素等治療，10~14天為一療程。