醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類技術(shù)備案書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

備案技術(shù)名稱：

申請備案日期：

年

月

日

（填寫提交給報(bào)送機(jī)構(gòu)當(dāng)天日期）報(bào)送機(jī)構(gòu)名稱：

衛(wèi)生健康委員會(huì)

填寫說明及同時(shí)提交的材料清單

一、填寫說明

（一）填報(bào)備案書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。

（二）本備案書1份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。

二、本備案書應(yīng)附如下資料

（一）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料。

（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會(huì)論證材料（加蓋公章）。

（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。

（四）與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

名

稱

性

質(zhì)□綜合性醫(yī)院

□?？漆t(yī)院

其它：

醫(yī)院等級

級

等（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）單位地址

郵政編碼

醫(yī)

務(wù)

科聯(lián)系電話

醫(yī)務(wù)科技術(shù)管理聯(lián)系人

聯(lián)系電話（座機(jī)+手機(jī)）

總占地面積(㎡)

床位數(shù)(張)

在編人員(人)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)診療科目登記情況（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）本技術(shù)要求的相應(yīng)科室設(shè)置情況

二、主要技術(shù)人員情況

1.技術(shù)人員總體情況。2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況(1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可)。姓

名

性別

出生年月

學(xué)歷（學(xué)位）

職稱

職

務(wù)

專

業(yè)

專長

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)

聯(lián)系電話

電子郵箱

1.何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作。

2.本技術(shù)所需的專業(yè)培訓(xùn)情況。（1）時(shí)間：（2）地點(diǎn)：（3）指導(dǎo)醫(yī)師：（4）操作例數(shù)：（5）參與例數(shù)：（6）其他需說明情況：

3.專業(yè)工作簡述及本技術(shù)要求的手術(shù)開展情況。

技術(shù)所需要的場所、設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū)

個(gè)獨(dú)立病床

張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）1.名稱

；

平方米。2.名稱

；

平方米。3.名稱

；

平方米。4.名稱

；

平方米?？偯娣e

平方米設(shè)備設(shè)施情況——設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備

應(yīng)有設(shè)備

工作基礎(chǔ)

四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積

平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類主要相關(guān)設(shè)備

參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)

重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積

平方米病床

張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）

參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)

從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)

醫(yī)學(xué)影像科名

稱

工作用房面積

平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）

參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)

從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)

其它相關(guān)科室

名稱

工作用房面積

平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）

參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)

從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)

五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案

1.目的和意義。

2．實(shí)施方案。

六、本技術(shù)的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況。

2.適應(yīng)證。

3.禁忌證。

4.不良反應(yīng)。

5.技術(shù)路線。

6.質(zhì)量控制措施。

7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法。

8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾

承諾該項(xiàng)技術(shù)已對照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行自我評估且符合相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范要求。