泌尿系統(tǒng)疾病2021/3/29星期一1第四節(jié)腎病綜合征

（NephroticSyndrome，NS）2021/3/29星期一21、掌握腎病綜合征的病理生理；2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、掌握腎病綜合征的治療；4、熟悉腎病綜合征常見的并發(fā)癥。

目的要求2021/3/29星期一3概述病因與病理發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查治療授課內(nèi)容診斷與鑒別診斷病理生理預(yù)后臨床表現(xiàn)并發(fā)癥2021/3/29星期一4由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿

MassiveProteinuria

低白蛋白血癥

Hypoproteinemia

高脂血癥

Hyperlipemia明顯水腫

Edema必備條件學(xué)齡前兒童多見男:女=3.7：1概述summary

2021/3/29星期一5病因etiology原發(fā)性primaryNS，PNS

90%

繼發(fā)性secondaryNS先天性congenitalNS病因分類病因尚不明確單純性腎病腎炎性腎病2021/3/29星期一6病理

pathology微小病變型（MCD）76.4%局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN)7.5%膜性腎病(MN)膜增殖性腎炎(MPGN)

2021/3/29星期一7發(fā)病機(jī)制pathogenesis電荷屏障受損—帶陰電荷的白蛋白大量濾出

——“高選擇性蛋白尿”分子屏障受損—基底膜免疫損傷、通透性↑，血漿大、小分子量的蛋白濾出，

——“低選擇性蛋白尿”血漿蛋白從尿中丟失重要環(huán)節(jié)2021/3/29星期一8發(fā)病機(jī)制pathogenesis2021/3/29星期一9腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變內(nèi)皮細(xì)胞基底膜上皮細(xì)胞分子屏障電荷屏障----------------------

----------------------

------------------發(fā)病機(jī)制

pathogenesis2021/3/29星期一10發(fā)病機(jī)制pathogenesis微小病變—最常見微小病變（MCD）與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為患兒T細(xì)胞總數(shù)與輔助T細(xì)胞降低，抑制T細(xì)胞升高。2021/3/29星期一11發(fā)病機(jī)制pathogenesis

non-MCD（非微小病變型）腎小球內(nèi)可見免疫球蛋白和/或補(bǔ)體的沉積。局部免疫病理過程可損傷濾過膜的正常屏障作用2021/3/29星期一12NS外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清液大量蛋白尿NS病理改變T淋巴細(xì)胞異常參與本病的發(fā)病發(fā)病機(jī)制pathogenesis2021/3/29星期一13發(fā)病機(jī)制pathogenesis遺傳基礎(chǔ)激素敏感——HLA-DR7（38%）頻復(fù)發(fā)——HLA-DR9家族性表現(xiàn)——同胞患病現(xiàn)象

黑人重，對(duì)激素反應(yīng)差—人種、環(huán)境2021/3/29星期一14

一、大量蛋白尿

MassiveProteinuria

血漿白蛋白+微量元素相關(guān)蛋白、激素結(jié)合蛋白病理生理

pathophysiology高選擇性蛋白尿低選擇性蛋白尿2021/3/29星期一15二、低白蛋白血癥

Hypoproteinemia

從尿中大量丟失從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的代償能力不足胃腸道也有少量的丟失病理生理

pathophysiology血漿蛋白2021/3/29星期一16三、高脂血癥

Hyperlipemia低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成↑脂蛋白（分子量大，不易濾出）

血清膽固醇↑，甘油三酯↑，低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白↑→血小板聚集→動(dòng)脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化病理生理

pathophysiology2021/3/29星期一17四、水腫

Edema血漿膠體滲透壓↓低白蛋白血癥ALB＜25g/LALB＜15g/L胸水、腹水血容量↓ADH和RAS分泌↑心鈉素↓鈉水潴留交感神經(jīng)興奮性↑近曲小管鈉回吸收↑其他原因病理生理

pathophysiology水腫2021/3/29星期一18五、其他體液免疫功能降低

IgG↓及補(bǔ)體系統(tǒng)B、D因子↓

T淋巴細(xì)胞抑制B淋巴細(xì)胞IgG的合成轉(zhuǎn)換高凝狀態(tài)

抗凝血酶因子Ⅲ↓Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子及纖維蛋白原↑病理生理

pathophysiology2021/3/29星期一19五、其他鈣

鈣結(jié)合蛋白↓→血清鈣↓

25（OH）D3結(jié)合蛋白丟失→游離鈣↓結(jié)合蛋白

甲狀腺結(jié)合蛋白↓→T3/T4↓

轉(zhuǎn)鐵蛋白↓→IDA病理生理

pathophysiology2021/3/29星期一20大量蛋白尿低白蛋白血癥致病因素腎小球?yàn)V過膜通透性增加脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓↓血容量↓蛋白質(zhì)分解代謝↑水分轉(zhuǎn)入間質(zhì)水腫鈉水潴留ADH↑醛固酮↑心鈉素↓近曲小管吸收鈉↑NS病理生理2021/3/29星期一21臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestation1.水腫-突出表現(xiàn)

眼瞼全身，重者胸水、腹水，凹陷性2.尿量少、顏色深、泡沫多；15%短暫鏡下血尿3.血壓正常4.腎功30%血容量，短暫的肌酐清除率5.生長(zhǎng)發(fā)育落后病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期用激素2021/3/29星期一22

水腫

下行性

凹陷性

嚴(yán)重者可有體腔積液2021/3/29星期一232021/3/29星期一24并發(fā)癥

complication一、感染Infections二、電解質(zhì)紊亂和低血容量

ElectrolytedisturbancesandLowvolume

三、血栓形成Thrombosis四、急性腎衰竭Acuterenalfailure五、腎小管功能障礙

Nephrictubuledysfunction2021/3/29星期一25并發(fā)癥

complication一、感染

最常見死亡的主要原因常見呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發(fā)性腹膜炎最多見—上呼吸道感染（50%）病毒

細(xì)菌感染肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌

院內(nèi)感染呼吸道感染、泌尿道感染

條件致病菌2021/3/29星期一26長(zhǎng)期忌鹽大量使用利尿劑嘔吐、腹瀉、感染等低鈉血癥白蛋白↓→膠體滲透壓↓、水腫→低血容量休克

低鉀血癥

低鈣血癥二、電解質(zhì)紊亂和低血容量并發(fā)癥

complication2021/3/29星期一27并發(fā)癥

complication肝臟合成各種凝血酶↑，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集↑感染致內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)大量激素、利尿劑使用，血液濃縮三、高凝狀態(tài)所致血栓、栓塞合并癥

腎靜脈血栓：常見，腰痛、血尿、腎功異常原因2021/3/29星期一28并發(fā)癥

complication四、急性腎衰竭

5%MCD并發(fā)急性腎衰竭五、腎小管功能障礙

主要是近曲小管腎性糖尿、氨基酸尿、Fanconi

綜合征

2021/3/29星期一29實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination一、尿液

蛋白尿定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg

尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞3.0

（<0.2）

15%可有短暫的鏡下血尿

可見透明管型、顆粒管型2021/3/29星期一30實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination二、血液

血漿總蛋白↓，白蛋白↓(<30g/L),A/G倒置蛋白電泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑

膽固醇↑（＞5.7mmol/L）

LDL↑,VLDL↑三、補(bǔ)體、腎功

腎炎性腎?。貉a(bǔ)體下降，不同程度腎功能↓四、感染依據(jù)的檢查

鏈球菌、乙肝病毒2021/3/29星期一31實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination五、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smith抗體六、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查

高凝狀態(tài)、血小板增多、血小板聚集率增加、血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高

彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）七、腎活檢

對(duì)糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者

對(duì)臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病者2021/3/29星期一32診斷diagnosis臨床診斷臨床分型病理診斷病因診斷是否為腎病單純性？腎炎性？原發(fā)性？繼發(fā)性？腎活檢2021/3/29星期一33診斷diagnosis具備4大癥狀

大量蛋白尿：+++～

++++；≥50mg/kg.d

低白蛋白血癥:A<30g/L

高膽固醇血癥：CHO>5.72mmol/L

不同程度的水腫必備條件2021/3/29星期一34診斷diagnosis血尿

RBC≥10個(gè)/HPF，2周3次離心尿檢腎小球源性持續(xù)或反復(fù)高血壓

學(xué)齡兒≥130/90mmHg

學(xué)齡前≥120/80mmHg（除外激素）腎功能不全（除外血容量不足）持續(xù)或反復(fù)低補(bǔ)體血癥腎炎性腎病2021/3/29星期一35SimpletypeNephritictype年齡2～7歲7歲以上病理MCDNon-MCD血尿無/短暫鏡下有高血壓無有補(bǔ)體正常降低腎功正常異常，氮質(zhì)血癥水腫凹陷性，重輕蛋白尿選擇性非選擇性蛋白電泳α2↑γ↓α2↑γ正常/↓激素治療敏感不敏感預(yù)后良好差2021/3/29星期一36診斷diagnosis大量蛋白尿：＜3歲難準(zhǔn)確保留24小時(shí)尿量隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》2021/3/29星期一37鑒別診斷

differentialdiagnosis

非典型的ASPGN

繼發(fā)性腎病

紫癜性腎炎狼瘡性腎炎

HBV相關(guān)性腎炎藥物性腎炎2021/3/29星期一38治療therapy一、一般治療二、糖皮質(zhì)激素治療三、免疫抑制劑治療四、抗凝及纖溶療法五、免疫調(diào)節(jié)劑六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）七、降脂治療八、中醫(yī)藥2021/3/29星期一39治療therapy1.休息

嚴(yán)重水腫及高血壓者適當(dāng)限制活動(dòng)不宜長(zhǎng)期臥床—栓塞

2.飲食

水腫高血壓—低鹽(2g/d),適當(dāng)限水癥狀消失恢復(fù)正常飲食，勿長(zhǎng)期忌鹽低脂肪、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食蛋白質(zhì)1.5-2g/kg.d，避免高蛋白維生素D（400U/d）和鈣劑一、一般治療2021/3/29星期一40治療therapy3.防治感染注意衛(wèi)生，皮膚清潔；不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；預(yù)防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個(gè)月后。2021/3/29星期一41治療therapy4.利尿

水腫重或伴高血壓

氫氯噻嗪1～2mg/Kg.d，分次口服

螺內(nèi)酯

1～3mg/Kg.d，分次口服無效者—呋塞米

1～2mg/Kg.次，每4～6h口服或注射頑固水腫+血容量偏低—白蛋白、血漿擴(kuò)容呋塞米1～2mg/Kg靜脈輸入避免電解質(zhì)紊亂、低血容量或加重高凝狀態(tài)2021/3/29星期一42治療前治療后5、對(duì)家屬的教育

治療therapy2021/3/29星期一43治療therapy二、腎上腺皮質(zhì)激素2021/3/29星期一44

4W≤t≤8W

4W漸減量潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服每2-4周減2.5-5mg隔日2mg/kg晨起頓服中長(zhǎng)程療法：6-9個(gè)月治療

therapy1.初治病例“起始足量、減量慢、維持長(zhǎng)”

2021/3/29星期一45

4W4W潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服1.5mg/kg隔日晨起頓服療程：8周治療

therapy2.短程療法

（易復(fù)發(fā)、少用）2021/3/29星期一46治療therapy激素療效判斷激素敏感：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退激素耐藥：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白仍陽性激素依賴:

對(duì)激素敏感，但減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)者，重復(fù)2次以上復(fù)發(fā)（包括反復(fù)）：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽＞2周頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次2021/3/29星期一47治療therapy腎病轉(zhuǎn)歸判定臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復(fù)發(fā)完全緩解：血生化及尿檢查完全正常部分緩解:

尿蛋白陽性<（+++）未緩解：尿蛋白陽性≥（+++）2021/3/29星期一48誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松2mg/kg.d或60mg/㎡.d(≤80mg/d)分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每晨頓服，共6周鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/㎡(≤60mg/d)

共6周，然后逐漸減量2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》治療

therapy初發(fā)腎病激素治療階段激素療效判斷激素敏感：潑尼松2mg/kg.d≤4周，注意干擾激素療效的因素激素依賴：連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者2021/3/29星期一49

治療

therapy3.復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療（1）調(diào)整劑量療程（復(fù)發(fā)）：改恢復(fù)——初始/上一有效劑量隔日療法——為每日療法減量速度放慢，延長(zhǎng)療程——拖尾巴療法維持緩解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg隔日口服，連用9-18個(gè)月2021/3/29星期一50治療therapy

+（2）更換制劑（3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）甲潑尼龍15-30mg/Kg.d(≤1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1療程必要時(shí)1周后重復(fù)1療程2021/3/29星期一51代謝紊亂消化性潰瘍精神欣快感、興奮、失眠、精神病、癲癇樣發(fā)作白內(nèi)障無菌性股骨頭壞死高凝狀態(tài)生長(zhǎng)停滯易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥激素治療的副作用2021/3/29星期一52脂肪：柯興貌蛋白質(zhì)：肌肉萎縮無力，傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良糖：高血糖，糖尿鈉：水鈉潴留、高血壓鉀：尿中失鉀鈣：高鈣尿，骨質(zhì)疏松激素治療的副作用2021/3/29星期一53

青光眼白內(nèi)障2021/3/29星期一54治療therapy三、免疫抑制劑1.環(huán)磷酰胺（CTX）口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（≤200mg/kg）沖擊：10-12mg/kg.d，加入5%GNS100-200ml，連續(xù)2天為1療程，每2周重復(fù)1療程（≤200mg/kg）

副作用：胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝損、禿發(fā)

出血性膀胱炎（水化）

性腺損害（遠(yuǎn)期）小劑量、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥2021/3/29星期一55治療therapy2.其他免疫抑制劑環(huán)孢素A3-5mg/Kg.d，分次口服；6個(gè)月后減量監(jiān)測(cè)血藥濃度（1-2周后）副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血鎂、腎功能損傷（長(zhǎng)期用藥、腎小管間質(zhì)改變）嗎替麥考酚酯20-30mg/Kg.d，分2次口服（≤1g）,12-24月他克莫司0.1-0.15mg/Kg.d，血藥濃度5-10ug/L，12-24月雷公藤多苷唯一中藥制劑

1mg/Kg.d，分次口服（≤60mg）,3-6個(gè)月

副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、性腺抑制

2021/3/29星期一56治療

therapy四、抗凝及纖溶藥物療法肝素1mg/kg.d，加入10%GS50-100ml，靜滴，1次/日

2-4周。低分子肝素尿激酶直接激活纖溶酶溶解血栓；3-6萬U/d，加入10%GS100-200ml，靜滴，1-2周口服抗凝藥雙嘧達(dá)莫（潘生?。?-10mg/kg.d，分3次飯后服用，6個(gè)月2021/3/29星期一57治療

therapy五、免疫調(diào)節(jié)劑激素的輔助治療；適用于：常伴感染、頻復(fù)發(fā)、激素依賴；左旋咪唑：2.5mg/kg,隔日口服，6個(gè)月；副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹外周血粒細(xì)胞↓（停藥即可恢復(fù)）2021/3/29星期一58治療

therapy六、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）改善腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿，延緩腎小球硬化適用于：伴高血壓卡托普利captoril、依那普利enalapril、福辛普利fosinopril2021/3/29星期一59治療

therapy七、降脂治療耐藥病例，腎病長(zhǎng)期不緩解而呈持續(xù)高脂血癥，除飲食控制外是否加用在兒童存在爭(zhēng)議。2021/3/29星期一60治療

therapy八、中醫(yī)藥治療

辯證施治常作為輔助治療2021/3/29星期一61預(yù)后prognosisMCD腎病絕大多數(shù)激素敏感，預(yù)后最好局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差激素敏感型較耐藥型或頻復(fù)發(fā)型預(yù)后好MCD：90%-95%對(duì)首次激素治療有效，其中85%可有復(fù)發(fā)，第一年內(nèi)更常見，3-4年未復(fù)發(fā)者，95%不復(fù)發(fā)。與病理類型、激素治療效應(yīng)有關(guān)2021/3/29星期一62思考題1、