瓊海市人民醫(yī)院心內(nèi)科周蕓羽心力衰竭的分級診療心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴重階段，已成為本世紀重要的心血管病癥。隨著人口老齡化和生活水平的提高，我國心衰患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢！規(guī)范心衰診治

提高患者生活質(zhì)量節(jié)約醫(yī)藥成本心衰是各種心臟病發(fā)展的嚴重階段,人一生中發(fā)展到癥狀性心衰的概率是20-30%。隨著我國人口老齡化和生活水平的提高，心衰患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,70歲以上人群中，每10個人即有1人患有心衰癥狀性心衰預(yù)后較差，中位生存期存活3至5年，和眾多癌癥類似我國中晚期心衰患者，平均年急診次數(shù)2次，每次住院花費7000-10000元BleuminkGS,etal.TheRotterdamStudy.EurHeartJ2004;25:1614–9.StewartS,etal.EurJHeartFail2001;3:315–22.《中國心血管病報告2015》中國循環(huán)雜志，2016年31卷06期，521-528心衰發(fā)生率高，結(jié)局差，負擔高1.00.80.60.40.2001224364860女性乳腺癌肺癌腸癌卵巢癌心力衰竭心肌梗死隨訪月數(shù)累計生存幾率1.00.80.60.40.2001224364860男性心肌梗死肺癌前列腺癌腸癌心力衰竭膀胱癌隨訪月數(shù)累計生存幾率3心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能的異常改變，使心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一系列臨床綜合征。心力衰竭分級診療心衰的主要表現(xiàn)1、呼吸困難2、疲乏3、液體潴留心力衰竭的分級診療有很多治療方法已經(jīng)被證明能改善心衰病人的預(yù)后，但5年死亡率仍接近50%。心衰漏診、誤診率較高，治療有待進一步規(guī)范。推動分級診療建設(shè)就顯得猶為重要。)肥胖、代謝綜合征。有風(fēng)濕熱史有心肌病家族史有飲酒史有高血壓、糖尿病病史有心臟病病史（包括冠心病、心肌心包病、心瓣膜?。┬乃ブ攸c篩查人群使用心臟毒性藥物史高血壓隨著病程延長，高血壓患者伴發(fā)心衰的比例逐年增加，隨訪10年間，約80%的高血壓患者繼發(fā)心衰糖尿病30.9%的糖尿病患者同時患有心衰，是普通人群的2.5倍血脂異常血脂異常是心衰的常見病因之一，占17.3%Bibbins-DomingoK,etal.NEnglJMed.2009Mar19;360(12):1179-90.NicholsGA,etal.DiabetesCare,2004,27(8):1879-1884NogueiraPR,etal.ArqBrasCardiol.2010Sep;95(3):392-8.

心衰危險因素眾多，多種心血管疾病/危險因素導(dǎo)致龐大的心衰潛在人群ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate在哪些人群中需要考慮評估左室功能？心臟病的癥狀/體征：無法解釋的心電圖異常/心悸/暈厥/卒中或外周血管栓塞事件心衰的癥狀/體征缺血性心臟病的癥狀/體征(需要評估總體與局部的左室運動)室性心律失常進行具有潛在心臟毒性的治療之前進行大手術(shù)前(如腎移植)9心衰篩查的內(nèi)容1、心衰的癥狀和體征

主要表現(xiàn)為運動耐量的下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）2、輔助檢查

注意有無心電圖和胸片的異常，對疑似心衰的患者使用腦鈉肽進行篩查，必要時行超聲心動圖明確有無心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDateLVEF:左室射血分數(shù)定義左室收縮功能障礙(LVSD)指患者LVEF減低和/或局部室壁活動異常LVSD包括無癥狀LVSD與慢性收縮性心力衰竭無癥狀LVSD屬于慢性心衰分級B期StageD頑固心衰StageC臨床心衰StageB結(jié)構(gòu)性心臟病StageA心衰危險因素LVSD心衰與LVSD聚焦國內(nèi)外心衰指南：

早期干預(yù)LVSD，預(yù)防心衰2014中國心力衰竭診斷和治療指南將心衰的階段劃分為A、B、C、D四個階段，其中：預(yù)防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征尤為重要2016ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南無癥狀性左室結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常變化(即左室收縮或舒張功能障礙)屬于心衰前階段，預(yù)示著不良預(yù)后早期識別LVSD尤為重要，早期干預(yù)LVSD可降低死亡率2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南大多數(shù)癥狀性心衰是由左室功能障礙所引起將心衰的階段劃分為A、B、C、D四個階段，體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.

不管導(dǎo)致心衰的原始病因是什么,最后導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的病理生理總是相似的

心衰的發(fā)生,一旦啟動,如不干預(yù),不可逆轉(zhuǎn),從無癥狀LVSD到臨床心衰心衰的機制與模擬圖HFrEFHFpEFHFmrEF癥狀和/或體征LVEF<40%癥狀和/或體征LVEF≥50%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常癥狀和/或體征LVEF40%~49%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常心衰新的分類和診斷標準射血分數(shù)中間值的心衰（LVEF在40-49%之間），此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，故單列此組有利于對其開展相關(guān)研究。HFmrEF占心衰患者的10%-20%在病因?qū)W、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、合并癥、治療及預(yù)后等方面介于HFrEF與HFpEF之間部分HFmrEF可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FrEF或者HFpEF治療和預(yù)后臨床證據(jù)不足ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預(yù)后特點治療心衰新的分類和診斷標準病史冠心病/高血壓病史心衰高危因素利尿劑使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難具有可疑心衰癥狀和/或體征的患者利鈉肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超聲心動圖

心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常查找病因分類

HFrEFHFmrEFHFpEF合并癥評估開始治療心衰可能性小，考慮其他疾病是是是否否心電圖異常胸片肺淤血、肺水腫、心臟擴大否是體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散慢性心衰的診斷流程ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate如何管理心衰患者控制促發(fā)因素高血壓/血脂紊亂/肥胖/糖尿病/吸煙心肌缺血/瓣膜病/房顫等猝死預(yù)防無癥狀LVSD+既往心?！?0天+LVEF≤30%→安裝ICD避免使用的藥物CCB(氨氯地平/非洛地平除外)

具有負性肌力作用的抗心律失常藥物/I類及III類的抗心律失常藥物神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯治療Beta阻滯劑ACEI(如不耐受，考慮ARB)密切監(jiān)測17生活方式的預(yù)防限鈉限水，避免重體力活及飽餐，心理指導(dǎo)藥物推薦推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑ⅠCACEI所有HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBⅠAARNI對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的竇性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心律，心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaB慢性HFrEF患者的治療流程慢性HFrEF患者藥物治療推薦隨著人口老齡化加劇，慢性病的發(fā)病率上升，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，使得我國心衰患病率持續(xù)升高。盡管近20年來心衰治療取得重要進