PAGEPAGE1嚴重疾病傷殘鑒定申請書申請人：（申請人姓名）申請人地址：（申請人地址）聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）電子郵件：（申請人電子郵件）鑒定機構(gòu)：（鑒定機構(gòu)名稱）鑒定機構(gòu)地址：（鑒定機構(gòu)地址）聯(lián)系電話：（鑒定機構(gòu)聯(lián)系電話）電子郵件：（鑒定機構(gòu)電子郵件）尊敬的鑒定機構(gòu)：根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，本人特此向貴鑒定機構(gòu)提出嚴重疾病傷殘鑒定申請，并承諾所提供的信息真實、準確、完整。請貴鑒定機構(gòu)予以審查并出具鑒定意見。一、申請人基本情況1.姓名：（申請人姓名）2.性別：（申請人性別）3.出生日期：（申請人出生日期）4.身份證號碼：（申請人身份證號碼）5.聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）6.電子郵件：（申請人電子郵件）7.家庭住址：（申請人家庭住址）二、疾病及傷殘情況1.疾病名稱：（申請人所患疾病名稱）2.確診時間：（申請人所患疾病確診時間）3.治療情況：（申請人所患疾病治療情況，包括就診醫(yī)院、治療過程、用藥情況等）4.傷殘等級：（申請人所患疾病導(dǎo)致的傷殘等級，如有傷殘等級證明，請?zhí)峁?.主要癥狀：（申請人所患疾病的主要癥狀及影響）6.日常生活能力：（申請人因所患疾病導(dǎo)致的日常生活能力受限情況）三、鑒定目的1.確定申請人所患疾病的嚴重程度及傷殘等級；2.評估申請人因所患疾病導(dǎo)致的日常生活能力受限情況；3.為申請人提供相關(guān)政策和權(quán)益保障的依據(jù)。四、鑒定依據(jù)1.申請人所提供的病歷資料、診斷證明、檢查報告等相關(guān)材料；2.申請人所患疾病的醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗；3.相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。五、鑒定費用根據(jù)貴鑒定機構(gòu)的收費標準，本人同意支付鑒定費用。具體費用標準及支付方式如下：1.鑒定費用：（鑒定費用金額）2.支付方式：（支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等）六、鑒定程序1.貴鑒定機構(gòu)收到本申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并通知申請人是否受理；2.貴鑒定機構(gòu)受理申請后，應(yīng)在30個工作日內(nèi)完成鑒定，并向申請人出具鑒定意見；3.申請人收到鑒定意見后，如有異議，可在收到鑒定意見之日起15個工作日內(nèi)向貴鑒定機構(gòu)提出復(fù)鑒申請；4.貴鑒定機構(gòu)應(yīng)在收到復(fù)鑒申請之日起30個工作日內(nèi)完成復(fù)鑒，并向申請人出具復(fù)鑒意見。七、其他事項1.申請人應(yīng)如實提供相關(guān)材料，如有虛假陳述，自行承擔法律責任；2.鑒定過程中，申請人應(yīng)積極配合貴鑒定機構(gòu)進行調(diào)查、取證等工作；3.鑒定意見僅供參考，具體政策和權(quán)益保障以相關(guān)部門規(guī)定為準；4.本申請一經(jīng)受理，非經(jīng)雙方協(xié)商一致，不得擅自撤銷。敬請貴鑒定機構(gòu)予以審查，并出具鑒定意見。本人將嚴格按照貴鑒定機構(gòu)的安排和要求，配合完成鑒定工作。申請人：（申請人姓名）申請日期：（申請日期）2024帶目錄帶附件詳細版-嚴重疾病傷殘鑒定申請書目錄一、申請人基本情況二、疾病及傷殘情況三、鑒定目的四、鑒定依據(jù)五、鑒定費用六、鑒定程序七、其他事項正文一、申請人基本情況申請人：（申請人姓名）性別：（申請人性別）出生日期：（申請人出生日期）身份證號碼：（申請人身份證號碼）聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）電子郵件：（申請人電子郵件）家庭住址：（申請人家庭住址）二、疾病及傷殘情況疾病名稱：（申請人所患疾病名稱）確診時間：（申請人所患疾病確診時間）治療情況：（申請人所患疾病治療情況，包括就診醫(yī)院、治療過程、用藥情況等）傷殘等級：（申請人所患疾病導(dǎo)致的傷殘等級，如有傷殘等級證明，請?zhí)峁┲饕Y狀：（申請人所患疾病的主要癥狀及影響）日常生活能力：（申請人因所患疾病導(dǎo)致的日常生活能力受限情況）三、鑒定目的1.確定申請人所患疾病的嚴重程度及傷殘等級；2.評估申請人因所患疾病導(dǎo)致的日常生活能力受限情況；3.為申請人提供相關(guān)政策和權(quán)益保障的依據(jù)。四、鑒定依據(jù)1.申請人所提供的病歷資料、診斷證明、檢查報告等相關(guān)材料；2.申請人所患疾病的醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗；3.相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。五、鑒定費用根據(jù)貴鑒定機構(gòu)的收費標準，本人同意支付鑒定費用。具體費用標準及支付方式如下：1.鑒定費用：（鑒定費用金額）2.支付方式：（支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等）六、鑒定程序1.貴鑒定機構(gòu)收到本申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并通知申請人是否受理；2.貴鑒定機構(gòu)受理申請后，應(yīng)在30個工作日內(nèi)完成鑒定，并向申請人出具鑒定意見；3.申請人收到鑒定意見后，如有異議，可在收到鑒定意見之日起15個工作日內(nèi)向貴鑒定機構(gòu)提出復(fù)鑒申請；4.貴鑒定機構(gòu)應(yīng)在收到復(fù)鑒申請之日起30個工作日內(nèi)完成復(fù)鑒，并向申請人出具復(fù)鑒意見。七、其他事項1.申請人應(yīng)如實提供相關(guān)材料，如有虛假陳述，自行承擔法律責任；2.鑒定過程中，申請人應(yīng)積極配合貴鑒定機構(gòu)進行調(diào)查、取證等工作；3.鑒定意見僅供參考，具體政策和權(quán)益保障以相關(guān)部門規(guī)定為準；4.本申請一經(jīng)受理，非經(jīng)雙方協(xié)商一致，不得擅自撤銷。敬請貴鑒定機構(gòu)予以審查，并出具鑒定意見。本人將嚴格按照貴鑒定機構(gòu)的安排和要求，配合完成鑒定工作。申請人：（申請人姓名）申請日期：（申請日期）附件：1.病歷資料2.診斷證明3.檢查報告4.其他相關(guān)材料附件列表：1.病歷資料：包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查結(jié)果等。2.診斷證明：由具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具，明確疾病的診斷結(jié)果。3.檢查報告：包括影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實驗室檢查（如血液、尿液等）的報告。4.其他相關(guān)材料：如醫(yī)療費用清單、治療過程說明、藥物使用記錄等。違約行為羅列及認定：1.提供虛假信息：申請人提供不真實、不準確的病歷資料或其他相關(guān)材料。2.拒不配合：申請人在鑒定過程中不配合貴鑒定機構(gòu)進行調(diào)查、取證等工作。3.擅自撤銷：申請人未經(jīng)雙方協(xié)商一致，擅自撤銷鑒定申請。法律名詞及解釋：1.傷殘鑒定：根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，對申請人的疾病及傷殘程度進行評估和判斷。2.日常生活能力：申請人因疾病導(dǎo)致的日常生活能力受限的情況，如自理能力、工作能力等。3.法律法規(guī)：指國家或地方政府制定并公布的法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)范性文件。相關(guān)問題及注意事項：1.鑒定材料的真實性和準確性：申請人應(yīng)確保所提供的病歷資料、診斷證明等材料的真實性和準確性，以避免因虛假信息導(dǎo)致的鑒定結(jié)果不準確。2.鑒定程序的配合：申請人在鑒定過程中應(yīng)積極配合貴鑒定機構(gòu)進行調(diào)查、取證等工作，確保鑒定過程的順利進行。3.鑒定費用的支付：申請人應(yīng)按照約定的支付方式及時支付鑒定費用，以免影響鑒定的進行。解決方法：1.確保材料的真實性和準確性：申請人應(yīng)仔細核對所提供的病歷資料、診斷證明等材料，確保其真實性和準確性。如有疑問，可向醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)人士咨詢。2.積極配合鑒定過程：申請人應(yīng)按照貴鑒定機構(gòu)的要求，積極配合進行調(diào)查、取證等工作，確保鑒定過程的順利進行。3.按時支付鑒定費用：申請人