第七章

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎重點難點熟悉了解掌握腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷腸結(jié)核的病理類型及治療結(jié)核性腹膜炎的病理類型及治療腸結(jié)核的病因及發(fā)病機制結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機制第一節(jié)

腸結(jié)核第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核第一節(jié)一、腸結(jié)核的概念內(nèi)科學(xué)（第9版）結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核X線鋇劑灌腸回盲部鋇劑充盈欠佳，呈“跳躍征”，升結(jié)腸管壁欠光整，可見尖角樣凸起“環(huán)形潰瘍”回盲部局部增厚淋巴結(jié)中央壞死及鈣化結(jié)核分枝桿菌一、腸結(jié)核的概念內(nèi)科學(xué)（第9版）

腸結(jié)核（結(jié)腸鏡）盲腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成，潰瘍呈不規(guī)則形，環(huán)形分布腸結(jié)核主要位于回盲部，3種主要病理類型：

潰瘍型、增生型、混合型肉芽腫融合傾向干酪樣壞死抗酸菌染色(+)二、腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）下列情況應(yīng)考慮腸結(jié)核中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象結(jié)腸鏡：回盲部的炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄結(jié)核菌素試驗強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性。腸黏膜病理活檢：干酪性肉芽腫，具確診意義

找到抗酸桿菌有助診斷高度懷疑腸結(jié)核，抗結(jié)核治療數(shù)周內(nèi)（2~6周）癥狀明顯改善，2~3個月后結(jié)腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)，可做出腸結(jié)核的臨床診斷。

三、腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別內(nèi)科學(xué)（第9版）

腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程復(fù)發(fā)不多病程長，緩解與復(fù)發(fā)交替瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變節(jié)段性分布常無有潰瘍形狀常呈環(huán)行、淺表而不規(guī)則多成縱行、裂隙狀結(jié)核菌素試驗強陽性陰性或陽性抗結(jié)核治療癥狀改善，腸道病變好轉(zhuǎn)無明顯改善，腸道病變無好轉(zhuǎn)抗酸桿菌染色可陽性陰性

干酪性肉芽腫可有無

結(jié)核性腹膜炎第二節(jié)一、結(jié)核性腹膜炎的概念內(nèi)科學(xué)（第9版）由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，中青年多見多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病，以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，少數(shù)可由淋巴血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎三種主要病理類型：滲出、粘連、干酪臨床表現(xiàn)：結(jié)核性腹膜炎（腹腔鏡）腹膜表面散布粟粒樣小結(jié)節(jié)，纖維素增生及粘連全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見，主要是低熱與中等熱，可有盜汗腹痛：持續(xù)或陣發(fā)性隱痛，急腹癥提示病灶破潰穿孔腹部觸診有揉面感腹脹、腹水、腹部腫塊其他：如腹瀉與便秘交替等二、結(jié)核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）陽性

腹脹腹痛就診

有腹水（不論有無全身TB表現(xiàn)或?qū)嶒炇乙罁?jù)）

排除TB腹膜炎腫瘤學(xué)檢查（影像學(xué)、細胞學(xué)、標記物）腹膜炎癥普通細菌培養(yǎng)疑診TB性腹膜炎普通抗感染治療抗TB試療腹

膜

活

檢

漏出液

滲出液

陰性

陰性

陽性

腹水白細胞分類多核為主

有效

單核為主

無效

無效

有效

陽性

無腹水（有腹部壓痛及柔韌感、全身TB癥狀、實驗室TB依據(jù)、排除其它疾病）抗TB試療

重新評估診斷腹

膜

活

檢診斷TB性腹膜炎

全療程抗TB治療

診斷TB腹膜炎無效

有效

腹膜增厚充血，廣泛密集分布白色粟粒狀小結(jié)節(jié)陽性

內(nèi)科學(xué)（第9版）三、結(jié)核性腹膜炎治療營養(yǎng)支持

補充維生素、葉酸、鈣、鎂等，糾正低蛋白血癥腹水

可適當使用利尿劑，大量腹水、癥狀嚴重時，可放部分腹水緩解癥狀手術(shù)適應(yīng)癥

①

并發(fā)完全或不全性腸梗阻，內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)

②

急性腸穿孔、腹腔膿腫，抗生素治療未見好轉(zhuǎn)

③

腸瘺經(jīng)抗TB與加強營養(yǎng)而未能愈合者

④

診斷困難，急腹癥或腫瘤難以鑒別時，可開腹探查對癥處理

原則

早期、3~4種藥物聯(lián)合、不間斷連續(xù)用藥及足夠療程常用方案1.

抗結(jié)核治療2.INH+RFP+PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH+RFP維持1年3.標準四聯(lián):INH+RFP+PZA+EMB/SM治療1年異煙肼(INH)300mg/d連續(xù)用藥9~12個月利福平(RFP)450mg/d吡嗪酰胺(PZA)1~2g/d可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d或鏈霉素(SM)0.75~1g/d替代其中之一藥物內(nèi)科學(xué)（第9版）患者教育

休息不宜勞累，病情嚴重時，應(yīng)臥床休息飲食

進食易消化食物，保證熱卡供應(yīng)，鼓勵富含蛋白食物及新鮮蔬菜、水果

腸道不全梗阻時，應(yīng)進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物

腸梗阻明顯時，應(yīng)暫禁食，及時就醫(yī)服藥

全療程服藥，不宜僅憑癥狀緩解，過早停藥，以免復(fù)發(fā)定期隨訪

評價療效，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)抗結(jié)核藥可能出現(xiàn)肝臟損傷，患者需定期檢查肝功能如出現(xiàn)肝功能異常，請醫(yī)生考慮是否停藥及護肝治療三、結(jié)核性腹膜炎治療謝謝觀看PPT模板下載：/moban/

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