第七章

肺結(jié)核重點難點熟悉了解掌握肺結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展，診斷及鑒別診斷要點，

常用抗結(jié)核藥物及化療方案，大咯血的處理

肺結(jié)核與變態(tài)反應和免疫的關(guān)系，X線特點及與病理變化的關(guān)系，病原檢查方法及臨床重要性，抗結(jié)核的治療原則和方法

結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種及結(jié)核病控制策略與措施

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見。由于HIV感染的流行、耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多、人口增長、移民及重視不夠等因素，結(jié)核病疫情有回升趨勢內(nèi)科學（第9版）概述顯微鏡下的結(jié)核菌熒光顯微鏡下的結(jié)核菌結(jié)核分枝桿菌分型及生物學特征內(nèi)科學（第9版）病因與發(fā)病機制主要致病菌為人型結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽性生長緩慢（2～8周）抵抗力強感染途徑以呼吸道傳染為主易感人群:機體自然抵抗力下降或缺乏獲得性特異性抵抗力的人群易感性較強結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展內(nèi)科學（第9版）病因與發(fā)病機制原發(fā)感染結(jié)核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核病的基本病理變化包括炎性滲出、增生和干酪樣壞死內(nèi)科學（第9版）病理滲出為主的病變：結(jié)核性炎癥初期或病變惡化復發(fā)時增生為主的病變：多發(fā)生在菌量少、機體免疫力占優(yōu)勢時變質(zhì)為主的病變：多發(fā)生在菌量多、機體抵抗力降低、變態(tài)反應強烈時內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)低熱乏力盜汗食欲減退消瘦呼吸系癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛癥狀體征多數(shù)無異常體征典型者局部少量濕啰音、叩診略濁內(nèi)科學（第9版）輔助檢查痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法影像學檢查胸部平片：是診斷肺結(jié)核的重要方法，包括可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變胸部CT：有助于發(fā)現(xiàn)隱藏部位或微小病變，顯示縱隔淋巴結(jié)情況纖維支氣管鏡：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺診斷，可以取組織病理活檢或沖洗物培養(yǎng)實驗室及其他檢查內(nèi)科學（第9版）輔助檢查結(jié)核菌素試驗：檢查結(jié)核分枝桿菌感染，而非確診結(jié)核病方法：左前臂皮內(nèi)，48~72小時觀察結(jié)果，測量硬結(jié)直徑結(jié)果判斷：5mm以下（-）

5~9mm（+）

10~19mm（++）

>20mm或有水泡壞死者（+++）實驗室及其他檢查內(nèi)科學（第9版）診斷流程早期發(fā)現(xiàn)可疑病人明確肺部病灶是否為結(jié)核判斷病變有無活動性有無排菌是否耐藥明確初、復治原發(fā)型肺結(jié)核內(nèi)科學（第9版）分類血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎菌陰肺結(jié)核其他肺外結(jié)核原發(fā)綜合征示意圖急性粟粒型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)內(nèi)科學（第9版）分類符合下列1～6條中3項或7～8條中的任何一項即可診斷菌陰肺結(jié)核典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病PPD（5TU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核桿菌PCR或探針檢測陽性肺外組織病理證實結(jié)核病變BAL液中檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變內(nèi)科學（第9版）七、診斷與鑒別診斷記錄方式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫

鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴張肺癌肺膿腫肺門或縱隔病變

內(nèi)科學（第9版）治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合

內(nèi)科學（第9版）治療主要抗結(jié)核藥物注：*體重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)

△老年人每次用0.75g

**前2個月25mg/kg

***每日分2次服用（其他藥物為每日1次）內(nèi)科學（第9版）治療給藥方法標準方案短程化療：兩個或以上殺菌劑可縮短療程至6個月間歇用藥：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次給藥兩階段給藥：強化期和鞏固期初治涂陽：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3復治涂陽：2HRZES/4~6HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3內(nèi)科學（第9版）治療耐多藥肺結(jié)核的治療選擇至少2～3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物強化期最好5種藥物，鞏固期至少3種藥物療程要長，痰菌轉(zhuǎn)陰后需繼續(xù)用藥18～24個月注意交叉耐藥

內(nèi)科學（第9版）治療其他治療對癥治療咯血治療糖皮質(zhì)激素外科手術(shù)治療

內(nèi)科學（第9版）結(jié)核病控制策略與措施全程督導化學治療病例報告和轉(zhuǎn)診病例登記和管理卡介苗接種預防性化學治療肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類通常起病緩漸，輕者可無明顯自覺癥狀。全身毒性癥狀可有低熱（可伴盜汗）、乏力、食欲缺乏，體重減輕等，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)時應考慮肺結(jié)核的可能，進一步行痰及胸部影像學檢查，同時確定肺結(jié)核有無活動性對治療和管理都十分重要肺結(jié)核的治療原則包括早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則謝謝觀看PPT模板下載：/moban/

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