職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

填表日期：

填寫(xiě)說(shuō)明1.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)?jiān)黾勇殬I(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍的申請(qǐng)單位填寫(xiě)。2.文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。3.單位名稱(chēng)、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書(shū)等一致），勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。4.eq\o\ac(□)對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)eq\o\ac(□,√)，沒(méi)有則留空。

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)表單位名稱(chēng)

注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）實(shí)驗(yàn)室地址資質(zhì)證書(shū)編號(hào)有效期至年月日聯(lián)系人

職務(wù)聯(lián)系電話(huà)

傳真

通訊地址郵政編碼申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍第一類(lèi)業(yè)務(wù)范圍：□采礦業(yè)；□化工、石化及醫(yī)藥；□冶金、建材；□機(jī)械制造、電力、紡織、建筑和交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)領(lǐng)域。第二類(lèi)業(yè)務(wù)范圍：□核設(shè)施；□核技術(shù)工業(yè)應(yīng)用。提交材料：□1.《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)》正、副本（復(fù)印件）；□2.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及行業(yè)工程技術(shù)人員名單及其勞動(dòng)關(guān)系材料（復(fù)印件）；□3.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及的儀器設(shè)備清單及其購(gòu)置憑證（復(fù)印件）；□4.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及的檢測(cè)項(xiàng)目清單（按照附錄3的要求）；□5.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍相關(guān)技術(shù)服務(wù)報(bào)告、原始記錄和過(guò)程材料（申請(qǐng)?jiān)黾拥拿宽?xiàng)業(yè)務(wù)范圍須提交至少兩份檢測(cè)報(bào)告和評(píng)價(jià)報(bào)告）。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)