顱腦損傷病人的護(hù)理外二科郭萍概述顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫三型頭皮血腫的鑒別

血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無(wú)波動(dòng)限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動(dòng)感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動(dòng)常局限于骨縫之間處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時(shí)也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于婦女瓣子被卷入機(jī)器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。

②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。③無(wú)血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。

③無(wú)血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。

一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)

多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時(shí)可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來(lái)診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。2、CT掃描。處理：1、線形、星形骨折－不必處理，跨過(guò)腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無(wú)癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時(shí)應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面來(lái)判斷：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見處理：１、骨折本身無(wú)需處理。２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。３、對(duì)出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取頭高位；②清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑦觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。４、超過(guò)１個(gè)月未愈則行腦膜修補(bǔ)術(shù)或顱骨成形術(shù)。第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機(jī)制不同損傷的部位不同。間接暴力。一、腦震蕩（Cerebralconcussion）概念：是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失及一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，無(wú)明顯腦組織損害。表現(xiàn)：１、意識(shí)障礙－傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時(shí)四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱）。２、逆行健忘（近事健忘）。３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無(wú)陽(yáng)性征。5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時(shí)稱之。其特點(diǎn)：昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)：１、意識(shí)障礙昏迷長(zhǎng)，>30分鐘→數(shù)小時(shí)→數(shù)天→數(shù)月。2、局灶體征常有錐體束征，對(duì)側(cè)偏癱、感覺失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，視聽障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無(wú)癥狀。

3、頭痛、嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫(kù)欣氏綜合征）；早期－P↓R↓BP↑晚期－P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。6、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。治療：１、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血?jiǎng)?，昏迷者?yīng)禁食給補(bǔ)液、物理降溫等）。２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。３、抗驚厥或癲癇專人守護(hù)防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。４、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性腦脊液20ml，隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣（外減壓）或部分額極、顳極（內(nèi)減壓）。６、復(fù)蘇劑克腦昏（AET）1~2g/日溶于10％葡萄糖500ml中靜滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml緩慢靜滴。腦活素（Cerebroysin）10mg加入生理鹽水250ml靜滴。能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C）一個(gè)量加入高滲葡萄糖100ml靜注。三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）根據(jù)血腫的部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見圖），兩個(gè)以上的血腫同時(shí)存在稱多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。硬膜外血腫腦內(nèi)血腫（一）硬腦膜外血腫

（EpiduralhematomaEDH）多為腦膜中動(dòng)脈損傷所致。表現(xiàn)：１、意識(shí)變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫(kù)欣氏綜合征）。5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、頸Ａ造影）。治療：一旦確診應(yīng)爭(zhēng)分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）治療：

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