顱腦損傷分類和診療2024/6/171

概述一：分類：

（一）按損傷組層次分類:1、頭皮損傷2、顱骨損傷3、腦損傷（二）按蛛網(wǎng)膜下腔是否與外界相通:

1、開放性顱腦損傷2、閉合性顱腦損傷（三）按腦組織的致傷因素:1、原發(fā)性腦損傷2、繼發(fā)性腦損傷2024/6/172第一節(jié)頭皮損傷

頭皮的解剖特點：

1、彈性差（不能過多修剪）；

2、供血豐富，易出血，抗感染力強；

3、皮下組織存在垂直纖維分隔，自行止血困難。

4、帽狀腱膜裂開后回縮。

5、存在顱骨導血管，頭皮感染可進入顱內(nèi)。2024/6/173頭皮解剖圖2024/6/174一：頭皮血腫

1、皮下血腫：特點：小而硬；疼痛；易誤診

2、帽狀腱膜下血腫：特點：寬而軟；波動明顯

3、骨膜下血腫：特點：邊緣以骨縫為界治療：小血腫：早期冷敷，24小時后熱敷大血腫：穿刺抽吸、加壓包扎

2024/6/1752024/6/176二：頭皮裂傷可引起失血性休克著重檢查有無顱骨和腦損傷，發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織，須按開放性腦損傷處理清創(chuàng)縫合的時限可放寬至24小時2024/6/1772024/6/178三：頭皮撕脫傷大塊頭皮自帽狀腱膜下或顱骨骨膜被撕脫可引起失血性或疼痛性休克治療：1壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染

2中厚皮片植皮，骨膜被撕脫者，于顱骨外板多處鉆孔至板障，然后植皮

3顯微小血管吻合、頭皮原位縫合2024/6/1792024/6/1710第二節(jié)顱骨骨折解剖特點：顱骨分顱蓋和顱底，兩者分界線為自枕外隆突沿著雙側(cè)上項線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣至鼻根的連線，線以上為顱蓋，線以下為顱底。一、顱頂骨顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點。成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。小兒顱頂骨彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。2024/6/17112024/6/1712顱底顱底又分為：顱前窩顱中窩顱后窩2024/6/17132024/6/1714第二節(jié)顱骨骨折概念：顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。分類：1顱蓋骨骨折與顱底骨折

2線形骨折與凹陷骨折

3開放性與閉合性骨折開放性和累及氣竇的顱底骨折可引起骨髓炎或顱內(nèi)感染2024/6/1715一、顱蓋骨線形骨折發(fā)生率最高，主要靠X線診斷注意并發(fā)血腫，特別是硬膜外血腫警惕合并腦損傷注意開放性顱骨骨折需嚴密觀察或CT檢查2024/6/17162024/6/1717二、顱蓋骨凹陷見于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨多為全層凹陷，少數(shù)為內(nèi)板凹陷；成人多為粉碎性骨折X線或CT檢查2024/6/17182024/6/1719凹陷骨折手術(shù)指針1、導致顱內(nèi)壓增高者2、引起神經(jīng)功能障礙者3、非功能區(qū)小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1CM，為相對手術(shù)指針，可擇期手術(shù)4、大靜脈竇處凹陷骨折，手術(shù)宜慎重5、開放性骨折應(yīng)盡早手術(shù)2024/6/1720

三：顱底骨折；

1.臨床表現(xiàn)（1）、遲發(fā)性皮下淤血（2）、腦脊液外漏（3）、相應(yīng)顱神經(jīng)損傷

2.診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，可行X線和CT檢查

3、治療方式.：著重觀察有無腦損傷，處理腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷2024/6/1721第三節(jié)

腦損傷

一：閉合性腦損傷的機制

1接觸力損傷范圍固定而局限

2慣性力損傷范圍廣泛而分散

3沖擊傷和對沖傷2024/6/17222024/6/1723二：原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷

1、概念：（1）原發(fā)性腦損傷：由暴力直接作用發(fā)生的腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷；指受傷一定時間后因顱內(nèi)的繼發(fā)病變引起的腦損傷(腦缺血.腦水腫.顱內(nèi)血腫等)2、區(qū)別兩者的意義：原發(fā)的預(yù)后取決于損傷的輕重繼發(fā)的預(yù)后取決于處理的早晚2024/6/1724原發(fā)性腦損

（一）輕型腦傷（腦震蕩）1、概念：腦受暴力作用后發(fā)生的短暫性功能障礙，可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關(guān)2、臨床表現(xiàn)：①意識障礙短于半小時②出現(xiàn)逆行性遺忘③無定位體征④CT、CSF檢查正常

3、治療：對癥治療2024/6/1725（二）彌漫性軸索損傷1、概念：由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切力或牽拉力，造成大腦白質(zhì)廣泛軸索損傷，可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關(guān)。2、部位：大腦半球皮髓質(zhì)交界處、胼胝體區(qū)、內(nèi)囊區(qū)、腦干、小腦、三腦室周圍等處。2024/6/17263、病理特征：軸索回縮球和軸索腫脹，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系4、臨床表現(xiàn)：較長時間的昏迷，并可出現(xiàn)雙瞳不等5、檢查：CT、MRI可在腦中央?yún)^(qū)、胼胝體區(qū)、腦干、三腦室周圍等處發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)無占位效應(yīng)的點、片狀出血2024/6/17272024/6/1728目前DAI臨床初步診斷標準為：A：傷后持續(xù)昏迷6小時以上；B：CT、MRI示正常或組織撕裂出血；C：顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；D：無顱腦明顯結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)性昏迷；F：傷后廣泛腦蔞縮；G：尸檢見DAI病理征象。2024/6/1729近來亦有學者認為腦震蕩、廣泛性腦挫裂傷及原發(fā)性腦干傷均系致傷機制及類型相似，唯病理程度有別的同一類疾病，腦震蕩系病變較局限、多累及非重要功能區(qū)、影像學檢查正常而易于自行修復的特殊DAI，有一定道理DAI治療目前仍需探討2024/6/1730（三）腦挫裂傷1、概念：腦受暴力作用導致腦組織毀損、軟腦膜、血管撕裂出現(xiàn)受傷區(qū)點片狀出血。多見于腦皮層，可單發(fā)，亦可多發(fā).2、病理：傷灶中央為血塊，四周為壞死腦組織以及星芒狀出血.2024/6/17312024/6/17323、臨床表現(xiàn)：①意識障礙多長于半小時②可立即出現(xiàn)局灶體征③顱內(nèi)壓增高癥狀及體征④腦膜刺激征陽性⑤血性c.s.f.改變2024/6/17334、臨床轉(zhuǎn)歸：腦水腫、血腫形成顱內(nèi)壓增高、腦疝小傷灶逐漸消退瘢痕癲癇灶蛛網(wǎng)膜與軟膜粘連外傷性腦積水廣泛腦挫裂傷外傷性腦萎縮2024/6/17345、診斷:A.臨床癥征

B.C.T.征現(xiàn)：C.T.表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)點、片狀高密度出血灶影。應(yīng)注意具體部位、范圍、腦水腫程度、腦室受壓及中線移位情況.2024/6/1735腦挫裂傷2024/6/17362024/6/1737（四）原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存病理：腦干結(jié)構(gòu)紊亂、軸索斷裂、挫傷或軟化臨床特點：①昏迷②瞳孔③眼球④錐體束征⑤呼吸循環(huán)功能紊亂檢查：MRI（五）下丘腦損傷:

意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等表現(xiàn)有原發(fā)和繼發(fā)之分2024/6/1738三、顱內(nèi)血腫分類:1.按部位：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)2.按出現(xiàn)癥狀早晚：特急性、急性、亞急性、慢性、遲發(fā)性2024/6/17392024/6/17402024/6/1741（一）急性硬膜外血腫形成機制及特點：1、出血來源2、與顱骨損傷關(guān)系密切3、顱蓋部硬膜與顱骨附著較松4、顱內(nèi)壓增高與腦疝形成與出血量、出血速度代償機能、原發(fā)腦損傷輕重等有關(guān)5、血腫最常發(fā)生于顳區(qū)2024/6/1742臨床表現(xiàn)：1外傷史，X線提示顱蓋骨骨折，應(yīng)高度警惕2意識改變，有三種類型3瞳孔改變，應(yīng)區(qū)別于原發(fā)動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷4錐體束征5生命體征血壓↑脈搏↓呼吸↓體溫↑2024/6/1743檢查：CT優(yōu)于MRICT：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸透鏡形或梭形高密度影

CT可定位、計算出血量、了解腦損傷及中線結(jié)構(gòu)等情況，區(qū)分血腫類型和合并腦水腫及顱骨的損傷2024/6/1744尤其應(yīng)當注意不同部位血腫發(fā)生腦疝的時間先后，意識、瞳孔、呼吸改變次序1顳區(qū)血腫：小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝2額區(qū)和枕區(qū)血腫：直接發(fā)生枕骨大孔疝2024/6/17452024/6/1746硬膜外血腫CT：2024/6/1747硬膜外血腫③意識障礙進行性加重

3、原有體征加重或出血新的體征

4、生命體征的變化

5、C.T.,M.R.I.2024/6/17482024/6/17492024/6/1750（二）急性硬膜下血腫

（最常見）出血來源及分類復合性血腫腦表面血管伴腦挫裂傷單純性血腫橋靜脈損傷不伴腦挫裂傷2024/6/1751臨床表現(xiàn)：常與腦挫裂傷、其他血腫或腦水腫并存，癥狀較重1腦挫裂傷較重者，意識障礙進行性加重2腦挫裂傷較輕者，可有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期3單純性硬膜下血腫，與硬膜外血腫癥狀相似2024/6/1752檢查：CT優(yōu)于MRICT：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度新月形或半月形高密度影2024/6/17532024/6/17542024/6/17552024/6/1756（三）慢性硬膜下血腫形成機制：老年性腦萎縮輕微傷橋靜脈撕裂出血血腫擴大硬膜內(nèi)層炎性反應(yīng)纖維蛋白降解產(chǎn)物包膜形成組織活化劑2024/6/1757臨床表現(xiàn)：1多見于50歲以上老人，有的尚有血管性或出血性疾病2慢性顱高壓表現(xiàn)3局灶癥狀與體征4腦萎縮、腦功能不全表現(xiàn)2024/6/1758檢查：

CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間新月形、半月形或雙凸透鏡形低密度影，少數(shù)呈高密度、等密度或混雜密度影，腦萎縮及包膜鈣化或增厚影像

MRI優(yōu)于CT2024/6/1759慢性硬膜下血腫CT:2024/6/1760硬膜下血腫MRI:2024/6/17612024/6/1762硬膜下水瘤（積液）2024/6/1763(四)腦內(nèi)血腫常與腦挫裂傷并存，位于大腦表面；也可位于大腦深面，腦表面無明顯腦挫裂臨床表現(xiàn)以意識障礙進行性加重為主，可有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期CT檢查：腦挫裂傷傷灶附近或大腦深面白質(zhì)高密度血腫影，可見周圍低密度水腫區(qū)2024/6/17642024/6/1765（五）腦室內(nèi)出血及血腫多見于腦內(nèi)血腫破入腦室，也可單發(fā)于腦室內(nèi)病情復雜而嚴重：1原發(fā)傷灶表現(xiàn)，2急性腦積水，3高熱反應(yīng)CT檢查：腦室擴大，腦室內(nèi)高密度血凝塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影2024/6/17662024/6/1767（六）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫概念：強調(diào)CT檢查形成機制臨床表現(xiàn)：病情穩(wěn)定一段時間后，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征要高度懷疑，須復查CT，常見于24小時內(nèi)，多見于傷后6小時內(nèi)2024/6/1768（七）顱內(nèi)血腫的診斷1、臨床癥狀加重2、意識障礙①清醒－意識障礙②意識障礙－清醒－意識障礙2024/6/1769（八）顱內(nèi)血腫的治療非手術(shù)指針：1無意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，或者已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)2無局灶癥狀及體征3血腫不大，幕上血腫量<40ml、幕下<10ml，中線移位，腦室、腦池受壓不明顯4顱內(nèi)壓)2024/6/1770手術(shù)指針：

1意識障礙進行性加重

2嚴重的局灶癥狀及體征

3幕上血腫量>40ml、幕下>10ml；血腫不大，但中線移位>1cm，腦室、腦池受壓明顯

4顱內(nèi)壓>2.7Kpa(27cmH2O),或呈進行性增高

5非手術(shù)治療過程中病情惡化2024/6/1771手術(shù)方式：1鉆孔探查術(shù)2開顱血腫清除術(shù)3內(nèi)外減壓術(shù)4腦室外引流術(shù)5鉆孔沖洗引流術(shù)2024/6/17722024/6/17732024/6/1774四開放性腦損傷特點：1有創(chuàng)口，出血較多，易致感染，須清創(chuàng)，修復硬膜，使之成為閉合性損傷2腦挫裂傷較重，局灶癥狀及體征明顯，癲癇發(fā)生較多3如創(chuàng)口較大，可緩解顱內(nèi)高壓4應(yīng)詳細閱讀CT片，了解顱骨骨折、異物、骨折碎片的分布和腦損傷的程度及范圍2024/6/1775五腦損傷的處理總的原則：原發(fā)性腦損傷對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥，避免加重腦組織的損傷；著重處理繼發(fā)性腦損傷，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，避免腦疝的發(fā)生2024/6/1776（一）病情觀察：1、意識：最重要，有兩種觀察方法傳統(tǒng)方法：清醒、模糊（嗜睡、昏睡）、淺昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷分級GCS法2、瞳孔：藥物、驚駭，動眼神經(jīng)、視神經(jīng)損傷，腦干損傷，腦疝均可致瞳孔改變，應(yīng)仔細觀察和分析2024/6/1777

Glasgowcomascale

睜眼反射言語反射運動反射正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1（15～13分輕度、12～9分中度、8～3分重度）2024/6/17783神經(jīng)系統(tǒng)體征：根據(jù)出現(xiàn)時間的早晚來區(qū)別原發(fā)性腦損傷或繼發(fā)性損傷4生命體征：腦干損傷、小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、開放性腦損傷均可致生命體征紊亂5其他：頭痛、煩燥、遺尿、體位改變2024/6/1779（二）特殊監(jiān)測1、CT檢查：應(yīng)及時和反復檢查，目的可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室、腦池有無受壓，中線移位情況有助于療效的觀察2024/6/17802顱內(nèi)壓監(jiān)測：腦挫裂傷合并腦水腫者，可較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時控制作為手術(shù)指針的參考,>2.7Kpa,要考慮手術(shù)判斷預(yù)后，持續(xù)>5.3Kpa,預(yù)后不良3誘發(fā)電位2024/6/1781（三）腦損傷的分級1、按傷情輕重分級輕型（Ⅰ級）中型（Ⅱ級）重型（Ⅲ級）2、按Glasgow分級15～13分輕度、12～9分中度、8～3分重度2024/6/1782(四)急診處理要求1輕型（Ⅰ級）留急診室觀察24小時觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變顱骨X線和CT檢查對癥處理交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能2024/6/17832中型（Ⅱ級）留急診室或住院觀察48-72小時，有意識障礙者須住院治療觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變顱骨X線和CT檢查對癥處理病情變化時，復查CT，作好手術(shù)準備工作2024/6/17843重型（Ⅲ級）須住院或重癥監(jiān)護病房治療觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變頭顱CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測和誘發(fā)電位監(jiān)測積極處理高熱、癲癇和顱內(nèi)高壓注重昏迷病人的治療與護理有手術(shù)指針者，盡早手術(shù)2024/6/1785（五）昏迷病人的護理與治療1呼吸道2頭位與體位3營養(yǎng)治療，特別是高熱、感染、肌張力增高癲癇時4尿潴留的處理5促蘇醒2024/6/1786（六）腦水腫的治療1脫水治療①20℅甘露醇②20℅甘露醇與速尿聯(lián)用③白蛋白與速尿聯(lián)用④甘油2激素：早期大量使用3-5d①地塞米松②ACTH25-50U/d3過度換氣二氧化碳分壓2024/6/17874、亞低溫治療：近年研究已證明：亞低溫對神經(jīng)元有保護作用，主要機制為：降低耗氧量及代謝率抑制EAA的釋放抑制自由基的產(chǎn)生抑制具有細胞毒性作用的一氧化氮、白三烯及去腎上腺素的生成和釋放保護血腦屏障抑制神經(jīng)元凋亡2024/6/1788亞低溫治療的適應(yīng)證：重型頭傷嚴重腦病應(yīng)將體溫控制在32-33度，2-5日為宜；復溫應(yīng)緩慢進行，以每小時度或每日1度為宜低溫時易出現(xiàn)低鉀、心律不齊、血小板減少及免疫功能障礙等，需高度重視2024/6/1789(七)手術(shù)治療1開放性腦損傷原則：盡早清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷手術(shù)時