乳房疾病

XX醫(yī)院

乳腺癌

陳曉旭的離去，無疑給廣大女性朋友敲響了警鐘。傷感、惋惜之余，不由引發(fā)人們對乳腺癌的關注。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前在許多大城市已成為女性惡性腫瘤發(fā)病的首位。預計10多年后，乳腺癌可能會成為我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，成為婦女健康的最大威脅。乳腺癌大多發(fā)生在40～60歲、絕經(jīng)期前后的婦女。令人擔憂的是，與西方國家比較，我國乳癌患者發(fā)病年齡較輕，發(fā)病高峰年齡在40~49歲，比西方早10-15年。病因發(fā)病年齡有兩個高峰，即以45～49歲（更年期）和60～64歲為最多，這說明發(fā)病與性激素變化有很大關系。更年期婦女的卵巢功能逐漸減退，以致垂體前葉的活動加強，促使腎上腺皮質產生雌激素。在60～64歲左右，腎上腺皮質又可產生較多雄激素。這些激素的變化都可引起乳房腺體上皮細胞的過度增生。乳癌發(fā)生的易感因素乳癌家族史初潮年齡停經(jīng)年齡月經(jīng)周期第一胎足月妊娠年齡產次哺乳史營養(yǎng)飲食電離輻射乳腺疾病體育鍛煉其它一、家族史在一個家族中有兩個具有血緣關系的成員患乳腺癌，就可稱作家族性乳腺癌。家族性乳腺癌占所有乳腺癌的20%-25%。有一級親屬患乳腺癌的其發(fā)病率較無家族史的高2-3倍。二、初潮年齡初潮年齡與絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的乳腺癌均有關。初潮年齡推遲一歲，患乳腺癌的危險度減少20%。初潮年齡小于12歲，是乳腺癌的高危因素之一。三、停經(jīng)年齡行徑年齡持續(xù)時間長，發(fā)生乳腺癌的風險增加。停經(jīng)每推遲1年則患乳腺癌的幾率增加3%。停經(jīng)年齡超過55歲為乳腺癌的高危因素之一。四、月經(jīng)周期20-39歲期間月經(jīng)周期短的婦女發(fā)生乳腺癌的危險性較大。若月經(jīng)周期較長，無論是否規(guī)則，都會降低乳腺癌的危險性。五、第一胎足月妊娠年齡未育婦女患乳腺癌的危險性要比生育過的婦女大。第一次足月妊娠可以使乳腺上皮趨于成熟，從而具有更強的抗基因突變能力。第一次足月妊娠年齡大于30歲是乳腺癌的高危因素之一。六、產次高產次的婦女患乳腺癌的幾率小。兩次足月妊娠間隔時間越短，發(fā)生乳腺癌的危險性越小。七、哺乳史哺乳可減少乳腺癌的發(fā)病風險。哺乳次數(shù)越多，時間越長，則患乳腺癌的危險性越小。未哺乳婦女比哺乳婦女乳腺癌發(fā)病率高5倍左右。八、性激素乳腺癌是一激素依賴型腫瘤，性激素對其發(fā)生發(fā)展發(fā)揮著重要作用。長期口服或注射雌激素是乳腺癌的高危因素之一。大部分研究證實絕經(jīng)后婦女體內雄激素水平越高，患乳腺癌的危險性越大。九、營養(yǎng)飲食進食過量的動物脂肪和絕經(jīng)后體重超重是乳腺癌的高危因素之一。（但有研究顯示，絕經(jīng)前肥胖女性的乳腺癌風險下降）有報道，每天飲酒3次以上的婦女患乳腺癌的危險度增加50%-70%。少食蔬菜的婦女其患乳腺癌的危險性輕度增加。十、電離輻射在長崎和廣島原子彈爆炸時的幸存者中乳腺癌的發(fā)病率有增高趨勢。暴露于放射線的年齡越小，則患乳腺癌的危險性越大。十一、乳腺疾病非增生性良性乳腺病變不增加乳腺癌發(fā)生的危險。不典型增生乳腺病變的乳腺癌風險增加4-5倍。

一側患過乳腺癌，則對側發(fā)病的風險較正常人高2-5倍。

十二、體育鍛煉40歲以前適當運動可以減少乳腺癌的危險性。

最理想的運動量是每日30分鐘，每周堅持4次體育鍛煉，患乳腺癌的危險可減少50%。十三、其它社會地位和心理因素。環(huán)境因素(環(huán)境中有216種化合物與乳癌有關)。從事美容業(yè)、制藥業(yè)的婦女乳腺癌的危險性升高。2型糖尿病會增加乳腺癌的危險性。致密型乳腺乳腺癌發(fā)病風險較高。病理類型非浸潤性癌：即原位癌，包括導管內癌和小葉原位癌。此型屬早期，預后好；早期浸潤性癌：指原位癌突破基底膜開始向間質浸潤，包括導管內癌早期浸潤和小葉原位癌早期浸潤。此型仍屬早期，預后較好。浸潤性非特殊型癌：浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌等。此型最常見，一般分化低，預后較差。浸潤性特殊癌：屬低惡性的浸潤性導管癌，具有特殊的組織學形態(tài)特點，較好的生物學行為，預后較好。包括髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、粘液癌、乳頭狀癌、鱗狀細胞癌、小管癌、乳頭Paget病等。其他罕見癌：分泌性癌、富脂質癌、印戒細胞癌等。轉移途徑局部擴展:直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。淋巴轉移:可循乳房淋巴液的四個輸出途徑擴散。其中主要途徑有二：①癌細胞經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結→鎖骨下→鎖骨上→胸導管（左）或右淋巴導管→靜脈②癌細胞向內側侵入胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→靜脈血運轉移:以往認為血運轉移多發(fā)生在晚期，這一概念已被否定。研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳癌在臨床發(fā)現(xiàn)腫塊之前已有血運轉移。癌細胞除可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)。最常見的遠處轉移依次為肺、骨、肝。在骨骼依次為椎體、骨盆、股骨。臨床表現(xiàn)發(fā)生部位:最多見于乳房的外上象限（45%～50%），其次是乳頭、乳暈（15%～20%）和內上象限（12%～15%）。腫塊:無痛、單發(fā)、質硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清、在乳房內不易被推動。因無自覺癥狀，腫塊常在無意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)。未出現(xiàn)腫塊的隱性乳癌或微小乳癌并無臨床征象，常系普查中借X線檢查發(fā)現(xiàn)的。乳房外形變化：局部隆起；酒窩征；乳頭內陷。晚期表現(xiàn)：全身惡病質；局部癌腫固定，桔皮樣外觀，衛(wèi)星結節(jié)，皮膚破潰等。轉移征象

淋巴轉移：少數(shù)、散在活動→增多、成團、固定；上肢回流障礙；手臂和肩部疼痛。

血運轉移：肺、胸膜；肝；椎骨；股骨等，出現(xiàn)相應癥狀。酒窩征酒窩征乳頭凹陷（漏斗征）“桔皮樣”改變乳頭內陷

桔皮樣改變

衛(wèi)星結節(jié)破潰特殊類型乳房癌炎性乳房癌：少見，多發(fā)生于年輕婦女；患側乳房皮膚紅腫熱痛、增厚、粗糙，無腫塊；迅速浸潤；累及對側；惡性程度高；早期轉移；預后差。乳頭濕疹樣癌：少見；同慢性濕疹；乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時黃褐色鱗屑樣痂皮；病變皮膚硬，與周圍分界清楚；部分可于乳暈區(qū)捫及腫塊；惡性程度低，進展慢。Paget’s病Paget’s病炎性乳癌炎性乳癌診斷臨床表現(xiàn)彩超鉬靶CT、核磁活檢鑒別診斷乳腺纖維腺瘤；乳腺囊性增生??；漿細胞性乳腺炎；急性乳腺炎；乳房濕疹。誤當膿腫切開引流后2月術前檢查不充分，診斷錯誤治療乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念局部與全身治療并重的規(guī)范化綜合治療已成為乳腺癌的最佳治療模式乳腺癌的治療已由“可耐受的最大治療”轉化為“有效的最小治療”以分子分型為指導的個體化治療是發(fā)展方向乳腺癌的治療史全乳切除術Volkman.1863腋淋巴結切除Moore.1866根治術Meyer.1891Halsted.1894擴大根治術Margottini.1949Urban.1951改良根治術Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結活檢DavidKrag.1992乳腺癌生物學理論的變遷Halsted淋巴結轉移：機械解剖學模式，通過浸潤淋巴管而進入淋巴結，淋巴結轉移是腫瘤進一步播散的起源地，區(qū)域淋巴結是瘤細胞通過的屏障，具有治療上的解剖學價值。血行轉移：不是乳腺癌播散的主要途徑，僅在病程的晚期階段出現(xiàn)，可手術乳腺癌是局部區(qū)域性疾病。手術范圍和類型是影響預后的重要因素，治療失敗完全屬于局部治療的不徹底。Fisher無固定模式，通過栓子進入淋巴管，淋巴結轉移是宿主—腫瘤關系的反應而非遠處播散的根源，區(qū)域淋巴結對瘤細胞播散無屏障作用，反應了腫瘤生物學特性。是播散的重要途徑，早期病程也可出現(xiàn)，是治療失敗的主要因素，乳癌早期階段即屬全身性疾病。不同的局部區(qū)域治療方式對生存率無根本影響，全身治療很重要。治療后局部復發(fā)的病例，部分屬血源性播散在局部的表現(xiàn)。手術治療仍然是乳腺癌的主要治療手段。早期乳癌首選保乳手術+放療。局部晚期乳癌先行新輔助化療，再行根治性手術(或保乳術)。轉移性乳癌全身性治療一般首選內分泌治療。各期乳腺癌治療原則I期：手術治療（改良根治或保乳手術），目前趨向保乳＋放療。對高危病人可考慮術后化療。II期：先手術，術后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術，術后化、放療。

以上各期病人，如果受體陽性，則在化療結束后給予內分泌治療。IV期：采用化療和內分泌治療為主的綜合治療。手術適應癥：國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期而無手術禁忌的病人。手術禁忌癥：有遠處轉移（？）、全身情況差、主要臟器有嚴重疾病、年老體弱不能耐受手術者。乳腺癌保乳治療保乳治療理論基礎

乳腺癌早期就是一種全身性疾病，無論何種術式，均為區(qū)域性治療，不能改變其生物學特性，無助于改善預后。

——奠定了乳腺癌保乳的生物學基礎放射生物學的發(fā)展，放療設備的完善，放射技術的改進,彌補了縮小手術范圍所帶來的缺陷?；熍c內分泌治療、靶向治療的進步，使全身性治療地位明顯提高。近年早期病例增多，I、II期占2/3。病人對生活質量要求提高。

——加速了保乳治療的進展保乳治療的目標達到與改良根治術相同的遠期生存率；局部復發(fā)率低；良好的美容效果。保乳治療基本策略手術切除原發(fā)瘤及周圍部分正常組織清掃患側淋巴結放療殺滅可能殘留的癌細胞全身綜合治療早期乳腺癌保乳率美國：70％日本：40％香港：30％我國:＜10%保乳治療的適應癥臨床I期、II期的早期乳腺癌：腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者III期患者（炎性乳癌除外）：經(jīng)術前化療或內分泌治療充分降期后也可慎重考慮患者自愿保乳治療的絕對禁忌癥同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者病變廣泛或確認為多中心病灶，且難于達到切緣陰性或理想外形腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性患者拒絕行保乳手術炎性乳腺癌保乳治療相對禁忌癥活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差腫瘤直徑>5cm者靠近或侵犯乳頭（如乳頭濕疹樣癌）廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶保乳治療方式腫瘤局部切除＋規(guī)范腋窩淋巴結清掃（前哨淋巴結活檢）＋術后放療化療內分泌治療等保乳手術過程切口：一般建議乳房和腋窩各取一切口。不推薦切除皮膚。切除范圍：包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。活檢穿刺針道、殘腔及切口皮膚疤痕應包括在切除范圍內。標本標記：鈣化灶活檢時應對標本行鉬靶攝片。標本切緣術中快速冰凍，術后石蠟核實。殘腔鈦夾標記（備放療）腋窩淋巴清掃前哨淋巴結活檢切緣陽性，二次手術前哨淋巴結活檢（SLNB）第一個接受乳房淋巴回流的淋巴結；可以說明區(qū)域淋巴結是否有轉移；前哨淋巴結（－），區(qū)域淋巴結亦常陰性。SLNB的臨床應用指征早期浸潤性乳腺癌臨床腋窩淋巴結陰性SLNB的方法藍染料核素示蹤劑推薦首選二者聯(lián)合應用

前哨淋巴結探測術乳腺癌新輔助化療（NCT）概念：它是在腫瘤局部治療（手術或放射治療）前給予的全身化療，機理不同于術后輔助化療，也有人稱其為首次化療、術前化療或誘導化療，1973年提出，逐漸成為乳腺癌研究中的一個熱點。新輔助化療的優(yōu)勢新輔助化療能縮小腫瘤，降低分期，使不能手術的可做手術，還為局部治療創(chuàng)造條件，增加“保乳”治療機會。新輔助化療后完全緩解（PCR）對遠期生存的影響，提供了通過提高完全緩解率改善乳腺癌生存的可能性。可作為藥物敏感性試驗手段，了解腫瘤個體對某一特定治療方案的敏感性，進而為治療方法的調整提供依據(jù)，使治療個體化。新輔助化療為乳腺癌的相關研究，如新的化療藥物、化療方案的研究等，提供了一個良好的工作平臺。新輔助化療的適應癥一般適合于臨床II、III期的乳腺癌患者。對隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的。新輔助化療的禁忌癥未經(jīng)組織病理學確診的乳腺癌。妊娠早期女性。妊娠中期女性患者應慎重選擇化療。年老體衰且伴有嚴重心肺等器質性疾病，預期無法耐受化療者。新輔助化療的實施宜選擇含蒽環(huán)類和紫杉類的聯(lián)合化療方案。應用兩個周期無效，可直接手術或更改無交叉耐藥的化療方案。對CR或PR的患者，目前推薦完成既定的新輔助化療療程，術后可不再化療。新輔助化療的療效評價物理查體彩超核磁共振乳腺癌的內分泌治療乳腺癌病人

全世界的情況100%乳腺癌病人絕經(jīng)前26%絕經(jīng)后74%ER陰性46%ER陽性54%ER陰性27%ER陽性73%晚期:19%早期:81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR激素在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中的

作用乳腺細胞的生長和功能是由內分泌系統(tǒng)控制的。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和類固醇激素有關，特別是雌激素。長期雌激素刺激，乳腺癌發(fā)生的危險性會增加。一些外源性物質加上雌激素的作用增加了乳腺癌的風險。激素和乳腺癌性激素，特別是雌激素調控著乳腺組織的發(fā)生、發(fā)展和功能。乳腺癌是激素依賴性腫瘤的證據(jù):卵巢切除對絕經(jīng)前轉移性乳腺癌有效(1896,GeorgeBeatson)；垂體切除(去除腎上腺的功能)可治療絕經(jīng)后轉移性乳腺癌；外源性的激素增加了乳腺癌的發(fā)生風險；30%的未經(jīng)選擇的乳腺癌對內分泌治療有效。雌激素的產生絕經(jīng)前

卵巢

雌激素絕經(jīng)后 腎上腺

雄烯二酮+睪酮

雌激素注:雄激素的芳香化作用發(fā)生在

脂肪

皮膚

肝臟

毛囊

肌肉

乳腺腫瘤

腦

芳香化酶乳腺癌的內分泌治療絕經(jīng)前:減少和消除卵巢產生的雌激素

-手術(卵巢切除) -放療

-藥物治療

注:手術和放療因其不可逆的卵巢功能抑制和副作用而應用受到限制絕經(jīng)后:減少或競爭腎上腺（脂肪、肌肉）來源的雌激素

-抗雌激素制劑

-芳香化酶抑制劑/滅活劑

-促黃體激素釋放激素類似物長期以來三苯氧胺一直是乳腺癌輔助內分泌治療的金標準！！顯著降低復發(fā)率（14％）和死亡率（9％）降低對側乳腺癌發(fā)生率骨保護作用耐藥擬雌激素樣作用子宮內膜增厚血栓栓塞不良反應熱潮紅陰道出血、排液優(yōu)點缺點三苯氧胺輔助治療5年乳腺癌術后輔助內分泌治療

指南適用于激素受體ER或PgR陽性的乳腺癌患者；輔助內分泌治療與化療同時應用可能會降低療效，故一般在化療之后應用。但可與放療和曲妥珠單抗治療同時應用；絕