術(shù)后吻合口瘺術(shù)后吻合口瘺第1頁定義(1)胃腸道吻合處腸壁完整性缺失，造成腸腔內(nèi)外空間相通。大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后3-12d。(2)吻合口附近盆腔膿腫也視為吻合口漏。

國際直腸癌研究小組(ISREC)；

術(shù)后吻合口瘺第2頁流行病學(xué)國外文件報(bào)道1%-19%我國文件5%-10%池畔回顧

年-年931例直腸癌保肛手術(shù)患者臨床資料，吻合口漏發(fā)生率為4.51%(42/931)。我科年3月份發(fā)生吻合口瘺7例（當(dāng)前在院6例）術(shù)后吻合口瘺第3頁高位瘺：包含胃、十二指腸和距十二指腸空腸懸韌帶100cm

以內(nèi)空腸瘺按部位分低位瘺：在十二指腸空腸懸韌帶

100cm以下小腸瘺和結(jié)腸瘺術(shù)后吻合口瘺第4頁高流量瘺：指每日空腹流出腸液量超出500ml按流出流量分中流量瘺：指每日流出腸液量200～500ml低流量瘺：指每日流出腸液量少于200ml術(shù)后吻合口瘺第5頁危險(xiǎn)原因術(shù)前術(shù)后吻合口瘺第6頁危險(xiǎn)原因術(shù)中：手術(shù)時(shí)間

術(shù)中出血量

吻合口位置

吻合口張力

吻合口血運(yùn)其它：主刀技術(shù)吻合器械術(shù)后吻合口瘺第7頁危險(xiǎn)原因術(shù)后術(shù)后吻合口瘺第8頁危險(xiǎn)原因爭(zhēng)議

腹腔鏡vs開腹術(shù)后吻合口瘺第9頁歐洲COLORⅡ臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明：直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組分別為12.58%(58/461)和10.42%(25/240)，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后吻合口瘺第10頁Meta分析中，腹腔鏡組吻合口漏發(fā)生率為7.6%，而開腹手術(shù)組為8.9%，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)術(shù)后吻合口瘺第11頁

（一）、吻合口瘺原因吻合口瘺原因較多，經(jīng)常并非由單一原因造成。1、血供障礙良好血供是確保吻合口愈合必要條件，假如吻合口缺血，必定影響其正常愈合。

術(shù)后7d左右發(fā)生吻合口瘺多因?yàn)檠\(yùn)障礙引發(fā)。

EckmamnC,etal.IntJColorectalDis,,19(2):128-133.術(shù)后吻合口瘺第12頁2、吻合口張力是造成吻合口瘺另一主要原因。腹膜返折平面以下直腸在解剖學(xué)上一大特點(diǎn)是缺乏漿膜層保護(hù)，因而對(duì)張力耐受性極差。這是直腸低吻合后更易發(fā)生吻合口瘺一大原因。術(shù)后早期（術(shù)后4-5d）吻合口瘺個(gè)別所以原因引發(fā)。EckmamnC,etal.IntJColorectalDis,,19(2):128-133.術(shù)后吻合口瘺第13頁造成吻合口張力原因有二：其一是腸段游離不夠松馳，勉強(qiáng)拉攏對(duì)合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，對(duì)吻合口產(chǎn)生張力。有效預(yù)防辦法：充分游離吻合角度肛管減壓術(shù)后吻合口瘺第14頁3、操作技術(shù)上誤差是造成吻合口瘺最主要原因。在應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合時(shí)假如荷包過大，直腸遠(yuǎn)端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊時(shí)中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。術(shù)后吻合口瘺第15頁4、術(shù)后吻合口長(zhǎng)久浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺一個(gè)可能原因，尤其是在低位吻合術(shù)病員中，為此術(shù)后宜留置引流管以保持盆腔內(nèi)無積液或積血，如用負(fù)壓吸引壓力不宜過高，引流管側(cè)孔也不宜過大，以腸壁組織吸入后拔管時(shí)反而引進(jìn)損傷。術(shù)后吻合口瘺第16頁5、術(shù)后強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)是引發(fā)吻合口瘺危險(xiǎn)原因。6、全身狀態(tài)和糖尿病患者全身狀態(tài)與吻合口愈合有較大關(guān)系，如貧血，低蛋白血癥，高齡，尤其是糖尿病對(duì)吻合口影響極大，如術(shù)前未能診療，合理處理，非常輕易形成吻合口瘺。術(shù)后吻合口瘺第17頁病理生理1、水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：高位瘺表現(xiàn)較嚴(yán)重，失液量可達(dá)每日7000ml，若未得到及時(shí)補(bǔ)充，可很快造成脫水、低血容量、腎功效衰竭、循環(huán)衰竭和休克等；電解質(zhì)喪失因腸瘺部位不一樣各異。術(shù)后吻合口瘺第18頁2、營養(yǎng)不良：最常見病理生理改變。腸液丟失→大量消化酶和蛋白質(zhì)喪失、機(jī)體免疫能力降低→并發(fā)癥發(fā)生→負(fù)氮平衡、貧血、低蛋白血癥→惡液質(zhì)、機(jī)體脂肪和肌肉大量消耗→死亡

術(shù)后吻合口瘺第19頁3、消化液腐蝕及嚴(yán)重感染因?yàn)榇罅亢改c液外溢，瘺口周圍皮膚長(zhǎng)時(shí)間被消化液侵蝕，極易發(fā)生糜爛、感染和出血，大多數(shù)腸瘺在形成過程均并發(fā)不足或彌漫性腹膜炎，并發(fā)腹壁深部和腹腔內(nèi)膿腫、膿毒敗血癥。

術(shù)后吻合口瘺第20頁臨床表現(xiàn)1、腹膜炎期多于腹部手術(shù)后3～5天（1）局部消化道癥狀體表創(chuàng)口見膿液、消化液、腸內(nèi)容物及氣體流出周圍皮膚腐蝕紅腫、糜爛、劇痛，甚至繼發(fā)感染，破潰出血術(shù)后吻合口瘺第21頁

注意觀察瘺口排出物性狀高位腸瘺－漏出液中往往含大量膽汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花樣或米黃色、稀糊狀，刺激性強(qiáng)，腹膜刺激征顯著，全身反應(yīng)重；低位腸瘺－排出量小，刺激性弱，但其內(nèi)含有糞渣，不利于引流，而細(xì)菌量大，可造成嚴(yán)重腹腔感染。術(shù)后吻合口瘺第22頁（2）全身體溫升高休克水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)膿毒血癥多系統(tǒng)多器官功效衰竭術(shù)后吻合口瘺第23頁2、不足腹腔內(nèi)膿腫期

多發(fā)生于瘺發(fā)病后7～10天。病人除了繼續(xù)表現(xiàn)為發(fā)燒外，尚可因膿腫所在部位不一樣而表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等，腹部體檢可觸及壓痛性包塊；瘺口排出大量膿性液體甚至膿血性液體。若腹腔沖洗和引流通暢，病人全身癥狀可逐步減輕。術(shù)后吻合口瘺第24頁3、瘺管形成期大多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后1～2月。引流通暢，腹腔膿腫縮小，瘺管形成。感染基礎(chǔ)控制，營養(yǎng)情況逐步恢復(fù)，全身癥狀較輕甚至消失，僅留有瘺口局部刺激癥狀及腸粘連表現(xiàn)。4、瘺管閉合瘺管炎癥反應(yīng)消失，瘢痕愈合，病人臨床癥狀消失。術(shù)后吻合口瘺第25頁輔助檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、血常規(guī)：可見貧血，感染時(shí)WBC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，嚴(yán)重感染時(shí)出現(xiàn)中毒顆粒及血小板計(jì)數(shù)下降。2、肝功效檢驗(yàn)：白蛋白下降，肝酶譜升高及膽紅素升高。3、血清電解質(zhì)：低鉀、低鈉、微量元素缺乏4、營養(yǎng)不良者，出現(xiàn)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)短半衰期蛋白質(zhì)下降。

術(shù)后吻合口瘺第26頁（三）特殊檢驗(yàn)1、口服骨炭或染料：適合用于腸瘺形成早期。2、瘺管組織活檢：以明確有沒有結(jié)核、腫瘤等病變。3、B超及CT檢驗(yàn)：幫助發(fā)覺深部膿腫、積液或占位。適合用于連續(xù)高熱、疑有腹內(nèi)膿腫患者4、瘺管造影：適合用于瘺道已經(jīng)形成病例。5、胃腸道造影：用60%泛影葡胺，可了解全消化道情況。（禁用鋇劑）術(shù)后吻合口瘺第27頁處理標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腸瘺不一樣類型和病理生理情況，采取有效營養(yǎng)支持、抗感染、降低腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合辦法，以提升早期治愈率。術(shù)后吻合口瘺第28頁1．腹膜炎期及不足腹腔內(nèi)膿腫期（1）糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡（2）控制感染（3）充分引流膿腫還未形成時(shí)膿腫已形成者（4）營養(yǎng)支持早期應(yīng)禁食，予TPN。待腹膜炎控制，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、瘺口流出量少于天天50ml且肛門恢復(fù)正常排便時(shí)即可逐步改為腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后吻合口瘺第29頁（5）抑制腸道分泌生長(zhǎng)抑素制劑（6）回輸引流消化液指將引流出腸瘺液搜集在無菌容器內(nèi)，經(jīng)處理后再經(jīng)空腸造瘺管回輸入患者腸道。（7）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)重組人生長(zhǎng)激素術(shù)后吻合口瘺第30頁2．瘺管形成期

（1）加強(qiáng)營養(yǎng)除低位腸瘺外，病人仍應(yīng)盡可能防止經(jīng)口進(jìn)食，以降低腸液分泌及營養(yǎng)流失。補(bǔ)充營養(yǎng)方式能夠TPN為主或靜脈營養(yǎng)與胃腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合。（2）堵塞瘺道外堵法內(nèi)堵法術(shù)后吻合口瘺第31頁3、手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：唇狀瘺伴有腸梗阻；管狀瘺已上皮化或瘢痕化；特異性病變；腸袢上有多個(gè)瘺存在等。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：感染已控制；營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)，血漿蛋白＞60g/L，白蛋白＞30g/L。普通可于瘺后4周進(jìn)行；若原腹腔感染嚴(yán)重，預(yù)計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重，應(yīng)于3個(gè)月后進(jìn)行。術(shù)后吻合口瘺第32頁

對(duì)于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入腹腔，造成腹膜炎者，需馬上剖腹探查，清掃腹腔，橫結(jié)腸造瘺，放置腹腔引流管，普通要求引流管要依據(jù)污染情況放置，盆腔，膈下均需放置，最好是雙套管引流，術(shù)后便于沖洗，探查時(shí)不要試圖修補(bǔ)或切除吻合口，多不能成功，且極易造成感染擴(kuò)散，危及