食管癌手術如何優(yōu)化管狀胃的制作食管癌手術歷史不足百年，真正食管重建手術于1942年，早年70%死于吻合口瘺并發(fā)癥Ivor-LewisMcKeownSweet術式（左胸）左胸-腹合聯合切口經縱隔食管切除食管癌手術方法食管腫瘤切除最常用的術式之一保證足夠的切緣淋巴結清除徹底避免吻合口瘺帶來的嚴重后果食管次全切除、食管-胃頸部吻合胃（90%）結腸（胃被切除或無法使用時）空腸（微血管技術）帶蒂皮瓣食管重建替代物手工吻合：連續(xù)或間斷全層或粘膜分層縫合單層或雙層可吸收或不可吸收縫線吻合方法器械吻合：管狀或直線切縫器直線切縫+手工縫合胃間置：管狀胃（窄）：NarrowGastricTube次全胃（寬）：SubtotalGastricTubeFlexible(strethed)：介于寬窄之間最常用胃替代方法胃間置：管狀胃（窄）：NarrowGastricTube次全胃（寬）：SubtotalGastricTubeFlexible(strethed)：介于寬窄之間最常用胃替代方法SubtotalNarrowFlexible足夠的長度術后胃排空障礙發(fā)生率低減少胃酸分泌術后呼吸功能影響小管狀胃的優(yōu)點管狀胃寬窄度并無嚴格定義，3cm、4cmor5cm?胃網膜右動脈作為管狀胃的唯一或主要血供來源，胃底部（吻合口）為缺血易感區(qū)食管-胃頸部吻合仍有較高的吻合口瘺發(fā)生率管狀胃吻合口區(qū)血供不佳是吻合口瘺發(fā)生的重要原因管胃制作方法是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素管狀胃的真實世界管胃直徑對管胃血供有直接影響源自腹腔干的分支，在胃的大、小彎網膜形成2個動脈弓胃底部由胃短動脈供給胃的血供胃大小彎血管呈垂直向胃壁游離發(fā)出營養(yǎng)動脈，胃壁的中央部分由網狀血管叢供血。胃壁血供胃大彎網膜血管弓根據胃網膜左、右動脈交通支吻合情況可分為四種類型胃大彎網膜血管弓單一的RGEA可滿足全胃的血供胃其它血管原位保位胃其它血管切除（只保留RGEA）管狀胃裁剪后血供分布胃左動脈×胃短動脈×胃網膜左動脈（GEA交通支及粘膜下血管叢）√胃右動脈？胃網膜右動脈√胃網膜右動脈成為管胃唯一或主要的血供來源管狀胃的血管分布胃底部血管缺失管狀胃大彎網膜血管弓的三種類型Kumagai根據術中管狀胃ICG熒光實時造影，將管狀胃網膜右、左血管弓的吻合分為三個類型管胃血供的三區(qū)分布源自粘膜下微血管網殘余的胃網膜左血管胃網膜右動脈管胃血供的三區(qū)分布Kumagai根據術中管狀胃ICG熒光實時造影證實管胃血供的三區(qū)分布（WorldJSurg,2014），與Liebermann-Meffert解剖學研究的結果相一致管胃血供的三區(qū)分布第一區(qū)（Zone1）為胃大彎側RGEA分布區(qū)域起自幽門胃十二指腸動脈或腸系上動脈走行于胃大彎網膜內，終止于胃大彎中點偏右側，約占胃大彎側60%約30%~70%與胃網膜左動脈有交通支管胃血供的三區(qū)分布第二區(qū)（Zone2）為胃大彎胃網膜左動脈分布區(qū)源自脾動脈，管胃分離時脾動脈供血端被切斷血流來自胃網膜右動脈吻合支及胃壁血管叢占據胃大彎側約20%區(qū)域造影及ICG熒光實時造影顯示血流為非生理性逆向血流管胃血供的三區(qū)分布第三區(qū)（Zone3）為管胃最頂端處（胃底）此區(qū)無血管分布（胃短動脈被切斷）占據管胃的20%血供完全來自胃壁血管叢解剖學存在，游離時應可能保留胃大彎游離時脾動脈端被切斷，無自主血流與網膜右動脈存在交通支時，可為相應血管分布區(qū)提供血供與網膜右動脈無交通支存在時，為胃壁血管網狀血管叢提供的逆向血流胃網膜左動脈游離后可延長管胃長度5cm胃網膜左動脈在管胃中扮演的角色胃網膜右動脈為管狀胃的主要或惟一血供來源胃網膜左動脈對管胃血供有一定作用，但為非生理性血流胃右動脈對管狀胃的血供不重要胃底部的血供完全依賴胃體部網狀血管叢管狀胃血供不犧牲管狀胃的長度，保證無張力最大限度保護胃體網狀血管叢，彌補無血管分布區(qū)（胃底）的有效血供避免胃體容積過大帶來的不利影響優(yōu)化管狀胃裁剪的基本原則兩組吻合口處血流量無差異。吻合口瘺分別為1/22（4.5%）和5/22（22.7%），p=0.192019年Miyawaki報道2013~2016年吻合口瘺19.8%2017年以后吻合口瘺7.6%p=0.034Subtotalstomachinesophagealreconstructionsurgeryachievesananastomoticleakagerateoflessthan1%2020年Nakajima報道Flexible管狀胃胃竇部向大彎側裁剪，保留胃大彎側3cm寬度，胃右動脈可保留或切斷平行胃大彎至胃網膜右動脈最末分支約3-5cm處斜行向上至胃底小彎側，保護胃體部網狀血管叢Flexible管狀胃Flexible管狀胃615例術后吻合口瘺發(fā)生率為1.8%Flexible管狀胃管胃前后組織氧飽度(rSO2)及血