小兒圍術(shù)期液體治療

目錄1234術(shù)中輸液量液體種類選擇

體液代謝特點

術(shù)中輸血

不同年齡組體液分布比例體液分布新生兒~1歲1~14歲成人體液總量80706555~65細(xì)胞內(nèi)液35404040~45細(xì)胞外液45302515~20間質(zhì)液40252010~15血漿5555小兒體液成分與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，血鈉，鈣和碳酸氫鹽偏低不同年齡階段代謝特點新生兒：出生～28天出生后的最初幾天內(nèi)，丟失5%～15%體重的液體水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）高于成人（35ml/kg）心血管代償能力差腎功能發(fā)育不全（GFR僅為成人的15-30%）容量耐受差不同年齡階段代謝特點嬰兒：28天～1歲容量耐受性仍較差腎臟對水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能差易發(fā)生代酸和高滲性脫水不同年齡階段代謝特點兒童期：1歲～14歲各器官功能逐漸接近成人液體管理與成人類似正常小兒每日失水量（ml/100kcal）失水途徑失水量非顯性失水肺14皮膚28顯性失水皮膚出汗20大便8排尿50~80合計120~150糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法1.維持性輸液2.補充性輸液術(shù)中輸液量計算

小兒液體的生理需要量(4-2-1法則）體重（kg）液體維持量ml／kg／hml／kg／d＜10410010-2040+2×(體重－10）1000+50×(體重－10）＞2060+1×(體重－20）1500+25×(體重－20）HollidayM,SegarW.TPediatrics1957;19:823–832.維持性輸液維持性輸液

年齡（d）每小時液體需要量（ml/kg）每日液體需要量（ml/kg）12~320~4023~440~6034~660~8046~880~100足月兒出生最初幾天的維持液需要量足月出生48h內(nèi)應(yīng)補充10%葡萄糖2~3ml/kg/h或40~80ml/kg/d小于2kg體重早產(chǎn)兒推薦至少4ml/kg/h或100ml/kg/d維持性輸液：

兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃，熱卡消耗增加10％～12％）呼吸急促多汗代謝亢進（如燒傷）處于暖箱中或光照治療中的兒童失水量將明顯增加，在計算需求量時應(yīng)考慮。補充性輸液累計損失量繼續(xù)損失量

補充因術(shù)前禁食引起的失水量

術(shù)前禁食所致的液體喪失量=禁食時間×每小時需要量50％在手術(shù)開始后1h內(nèi)輸入另兩個25％分別在第2、3h內(nèi)輸入補充性輸液2017ASA禁食指南AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee，Anesthesiology，2017補充手術(shù)創(chuàng)傷引起的失血和液體丟失及第三間隙丟失液的補充原則根據(jù)手術(shù)大小腹部手術(shù)6～10ml/(kg.h)胸部手術(shù)4～7ml/(kg.h)淺表和神經(jīng)手術(shù)1～2ml/(kg.h)

補充性輸液

術(shù)中輸液量計算生理維持性液體術(shù)前欠缺的體液（包括脫水或禁食等因素）創(chuàng)傷造成進入第三間隙的液體失血量一體重10kg、術(shù)前禁食4h、中等大小的患兒的術(shù)中輸液量（ml）第1h第2或第3h生理需要量4×10＝404×10＝40術(shù)前欠缺量10×4×4＝160剩余80的半量為40輸入半量為80手術(shù)丟失量10×4＝4010×4＝40合計160120一個具體例子的補液量計算

表中不包括失血所致的容量欠缺和其他因素如麻醉、體溫等所致的液體丟失輸注量計算粗略計算：1ml=20滴例如患者1小時應(yīng)輸注120ml液體那患者每分鐘應(yīng)滴120×20÷60=40滴精確計算：輸液泵輸注注意事項1、稀釋藥物的液體量2、補液速度個體化（休克患兒可給與10ml/kg沖擊量）3、持續(xù)監(jiān)測心血管指標(biāo)和尿量，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療液體種類選擇電解質(zhì)or糖鹽？人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分電解質(zhì)（mmol/l）人體血漿生理鹽水乳酸林格葡萄糖（5%）白蛋白（5%）羥乙基淀粉（6%）Na+142154140-145±15154K+4.2-4.5-<2.5-Cl-103154109-100154Ca2+5-3---Mg2+3-----乳酸鹽1.2-28---葡萄糖---5--pH7.45.06.5-4.0~5.5滲透濃度（mOsm/l）290308274252330308液體種類選擇1、低張性液體大量輸注容易導(dǎo)致低鈉血癥甚至腦損傷，因此推薦圍術(shù)期補充等張液體（平衡鹽溶液，生理鹽水或林格液）2、大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；2）低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測血糖；3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識

小兒術(shù)中輸血

血紅蛋白的正常值年齡血容量（ml/kg）Hb（g／L）早產(chǎn)兒90～100130～200足月新生兒80～90150～230<1歲75～80110～1801-6歲70～75120～140>6歲和成人65～70120～160

對全身狀況良好的小兒，當(dāng)失血量達(dá)到估計血容量（EBV）的15%以上應(yīng)給予輸血術(shù)中測定血細(xì)胞壓積（Hct）對指導(dǎo)輸血有非常大的臨床意義，應(yīng)維持在25%以上評估

最大允許失血量（MABL）MABL=估計血容量（EBV）×(病兒Hct－30)病兒Hct術(shù)中失血時的液體治療當(dāng)失血量在MABL以下，可用林小兒電解質(zhì)液或膠體液補充如失血量﹤MABL的1/3，可輸注平衡液如失血量＞MABL的1/3，可輸注膠體液或5％白蛋白如失血量＞MABL，應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞，同時應(yīng)用晶體液作為維持液＞3月嬰幼兒允許紅細(xì)胞壓積降低至25％＜3月嬰兒的血細(xì)胞比積允許降低到何限度尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（2017指南早產(chǎn)兒為35%，足月新生兒為30~35%）輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白5g/L發(fā)紺型先心病患兒，需要保持較高的紅細(xì)胞壓積以維持充分的氧和術(shù)中失血時的液體治療液體治療的監(jiān)測術(shù)前需要靜脈補液的所有兒童，施行擇期或急診手術(shù)前都需要檢查血清電解質(zhì)連續(xù)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，血氣和凝血功能，可以指導(dǎo)補液和輸血治療動脈壓,靜脈壓等監(jiān)測尿