中心靜脈通路的建立與護(hù)理ICU深靜脈置管護(hù)理1_1目標(biāo)1、能正確陳述鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈的解剖位置2、能正確陳述中心靜脈置管的分類，中心靜脈導(dǎo)管的種類1、留置中心靜脈導(dǎo)管物品準(zhǔn)備2、能說(shuō)明中心靜脈置管時(shí)、后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防1、能正確實(shí)施中心靜脈置管護(hù)理操作（PICC)2、能正確實(shí)施中心靜脈置管后的護(hù)理，預(yù)防各類并發(fā)癥，保證輸液及液體治療順利進(jìn)行.理解運(yùn)用識(shí)記深靜脈置管護(hù)理1_1中心靜脈系指？

深靜脈置管護(hù)理1_1●概述中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。深靜脈置管護(hù)理1_1中心靜脈導(dǎo)管分類隧道式輸液港的植入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)無(wú)隧道式深靜脈置管護(hù)理1_1監(jiān)測(cè)

心導(dǎo)管檢查明確診斷Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)深靜脈置管護(hù)理1_1適應(yīng)證

外周靜脈穿刺困難

長(zhǎng)期輸液治療

大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈置管護(hù)理1_1適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)深靜脈置管護(hù)理1_1急救

放置起搏器電極急救用藥深靜脈置管護(hù)理1_1禁忌癥（相對(duì)）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動(dòng)不安病人深靜脈置管護(hù)理1_1優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)在胃腸外高價(jià)營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。深靜脈置管護(hù)理1_1評(píng)估穿刺部位及靜脈靜脈應(yīng)該是相對(duì)柔軟而充盈觀察和判斷靜脈的直徑了解患者的病史,并簽訂同意書(shū)深靜脈置管護(hù)理1_1導(dǎo)管的選擇治療時(shí)應(yīng)盡可能選擇病人合適的導(dǎo)管，對(duì)靜脈刺激性小，并能滿足治療的需要應(yīng)選擇較軟的，對(duì)靜脈刺激相對(duì)較輕的導(dǎo)管深靜脈置管護(hù)理1_1中心靜脈穿刺置管操作方法經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨上途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)頸內(nèi)或頸外靜脈途徑穿刺經(jīng)肘窩貴要靜脈途徑穿刺

深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管護(hù)理1_1穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈深靜脈置管護(hù)理1_1經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動(dòng)利于置管后護(hù)理相對(duì)安全深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1●操作方法物品準(zhǔn)備

消毒包：安爾碘、無(wú)菌手套、消毒用品、注射器、3M無(wú)菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥

按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔雙腔三腔深靜脈置管護(hù)理1_1體位、步驟

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

股靜脈穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾局麻定位

1％procaineor1%lidocaine3~4ml

試穿，探明位置、方位和深度深靜脈置管護(hù)理1_1股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管護(hù)理1_1股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功深靜脈置管護(hù)理1_1深靜脈置管護(hù)理1_1插管時(shí)的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥深靜脈置管護(hù)理1_1導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡深靜脈置管護(hù)理1_1靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥深靜脈置管護(hù)理1_1●并發(fā)癥~血胸

誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，

4.5~23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清深靜脈置管護(hù)理1_1處理：立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎深靜脈置管護(hù)理1_1氣胸

常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連深靜脈置管護(hù)理1_1表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈置管護(hù)理1_1氣栓：少見(jiàn)，但可致命原因：穿刺置管過(guò)程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec

深靜脈置管護(hù)理1_1表現(xiàn)：

突發(fā)呼吸困難右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷：應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢查有助于診斷深靜脈置管護(hù)理1_1

預(yù)防：

選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過(guò)深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定好；注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。深靜脈置管護(hù)理1_1感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)：美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。深靜脈置管護(hù)理1_1原因：

無(wú)菌操作技術(shù)病人全身狀況，機(jī)體抵抗力導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液深靜脈置管護(hù)理1_1表現(xiàn)：

出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

局部壓痛和炎癥反應(yīng)白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療深靜脈置管護(hù)理1_1預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過(guò)濾器，濾孔0.45um導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，2~4W154day穿刺點(diǎn)每日用碘酒消毒，定時(shí)更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力深靜脈置管護(hù)理1_1滴速的觀察液體泄漏的觀察

局部、敷料及輸液管、三通等更換

中心靜脈置管后的觀察及護(hù)理深靜脈置管護(hù)理1_1局部、敷料及輸液管的更換1、無(wú)菌操作：保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過(guò)緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預(yù)防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可涂抹一些擴(kuò)張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。深靜脈置管護(hù)理1_1局部、敷料及輸液管的更換5、敷料：穿刺當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)必須更換第一次，如有滲血、滲液隨時(shí)更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，有報(bào)道認(rèn)為最好48小時(shí)更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時(shí)能使藥物順利輸入，更換敷料時(shí)，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落深靜脈置管護(hù)理1_1局部、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時(shí)間、更換敷料貼的時(shí)間7、輸液器、三通、延長(zhǎng)管應(yīng)每天更換，并注意有無(wú)回血，確保導(dǎo)管在靜脈8、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應(yīng)前后用生理鹽水沖管，常規(guī)輸血禁止由此輸入（斯皮仁諾）9、導(dǎo)管用無(wú)菌包布覆蓋，每天更換，過(guò)長(zhǎng)防止拖、拉，可適當(dāng)?shù)淖龊霉潭ā７頃r(shí)，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管的長(zhǎng)度。深靜脈置管護(hù)理1_1封管液的種類及用量沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中，用量3~5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入2ml,