外科換藥與拆線

一、換藥基礎換藥目的觀察傷口情況，作相應處理；保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；保持和防止傷口受損和外來感染。

通過以上三點達到促進組織生長；傷口愈合的最終目的。換藥的指征縫合傷口需拆線者傷口放置引流，需松動或拔除者傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者原有敷料移動或脫落，或因消化液、便液等污染傷口敷料者觀察和檢查局部情況者有異物或失去活力的組織需要清除者；需松動拔除或更換引流物者；外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者?；疽c樹立無菌觀念；解除敷料的方法；換藥物品的傳遞方法；創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；包扎固定方法；二、換藥的條件和準備換藥室的環(huán)境一般應設兩間換藥室：一間為無菌換藥室，用于無菌傷口的換藥;另一間為清潔換藥室，用于感染傷口的換藥及術前準備、檢查和設計。要有良好的衛(wèi)生設施，已便于地面的沖刷和墻壁的清潔。換藥室的面積合理以便于醫(yī)務人員操作。要求自然光線充足，有足夠的照明設施、配備單頭無影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細菌和病毒密度、減少感染機會。換藥室的管理換藥室嚴格消毒。定期測試紫外線照射強度。嚴格區(qū)分無菌、清潔、污染的物品，并且要標上標志，嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作制度，防止交叉感染。護士應對任何違反無菌操作的行為都有責任監(jiān)督和制止。病人家屬和外換藥人員均不能進入換藥室。醫(yī)生護士進入換藥室時必須穿工作服、戴口罩、帽子，每次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴格遵守無菌操作原則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則換藥的設備及器械多功能換藥床，器械柜，換藥車，活動圓椅，大小敷料罐，無菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；無菌一次性手套，一次性換藥碗、注射器等。眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據(jù)?？魄闆r配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等換藥前病人的準備首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩；盡力尊重病人隱私權。換藥物品準備無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。換藥盤及無菌敷料包：將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應分格放置于消毒盤內(nèi)。避免互相滲透以及相應引流物。另一消毒盤（碗）準備盛放以用過的敷料。

換藥前應當對需要進行換藥的傷口有所了解，并預計需要的器材。三、常用敷料的選擇酒精75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。碘酒和碘伏碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細胞膜結(jié)構及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應用；過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。0.9%生理鹽水主要用途：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6～8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。高滲鹽水主要用途：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。高滲葡萄糖屬脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。凡士林紗布提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。0.05％洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。四、換藥操作操作步驟操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；讓病人保持適當體位；解開敷料應先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將污染敷料放入專盛污物的盤（盆）內(nèi)；用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內(nèi)）；用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面；傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。換藥次數(shù)術后無菌傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。引流管的選擇油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。傷口處理：清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。術后未到拆線時間清潔傷口的換藥，有以下幾種可考慮換藥:（1）術中放置引流管式引流等。術后2～4天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時，應將引流管稍做旋轉(zhuǎn)拔出一點，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術后敷料有滲出、滲液時，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。傷口處理：有皮膚缺損的傷口缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。健康肉芽色鮮紅顆粒細小接近分泌很少分布均勻易出血。可用凡士林砂布2～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。傷口處理：感染或污染的傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。傷口處理：切口的脂肪液化在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。一般換好時間長，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。綠膿桿菌傷口的換藥膿液是淡綠色，特殊的甜腥臭味。如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿桿菌感染可削痂植皮。最好采用暴露或半暴露，亦可選用多粘菌素、慶大霉素，黃胺嘧啶銀等溶液濕敷。創(chuàng)面小者可用3%醋酸、10%水合氯醛濕敷。五、外科拆線拆線的時間頭面部、頸部術后4-5日拆線，下腹部、會陰部術后6-7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部術后7-9日拆線，四肢手術10-12日拆線（關節(jié)處可適當延長），減張縫合14日拆線。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間