匯報人：亞浪肝硬化護理查房肝硬化livercirrhosis肝細(xì)胞變性、壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建肝臟變形變硬肝硬化簡介

肝硬化簡介

小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型形態(tài)分類(WHO)門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化我國的綜合分類肝硬化簡介

病因病毒性肝炎：國內(nèi)多見，多為乙型和丙型慢性酒精中毒：歐家多見，60%-70%營養(yǎng)缺乏：缺乏膽堿或蛋氨酸經(jīng)脂肪肝發(fā)展為肝硬化毒物中毒：砷、四氯化碳等破壞肝組織肝硬化簡介

病因肝細(xì)胞變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生網(wǎng)狀纖維融合成膠原纖維纖維間隔分隔正常肝小葉假小葉纖維母細(xì)胞、貯脂細(xì)胞增生，產(chǎn)生膠原纖維肝硬化簡介

病理變化肉眼觀鏡下觀結(jié)節(jié)性肝硬化基本病變纖維結(jié)締組織增生假小葉形成肝假小葉是肝硬化的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志肝硬化簡介

肝假小葉是肝硬化的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志

假小葉是由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞集團。結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂肝細(xì)胞不同程度的變性、壞死、再生靜脈缺如、偏位或多個纖維間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤小膽管增生及淤膽肝硬化臨床病理

國際分類：小結(jié)節(jié)肝假小葉：大小相仿0.5～1cm纖維間隔：較薄且均勻主要表現(xiàn)：門脈高壓門脈性肝硬化大結(jié)節(jié)或混合性大小不一1～3cm較寬且不均肝功能障礙壞死后性肝硬化肝硬化臨床病理

臨床病理聯(lián)系門脈高壓癥：標(biāo)準(zhǔn)<1.96kPa機制，肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)被改建所致肝功能不全：肝細(xì)胞長期反復(fù)受損所致肝硬化臨床病理

門脈高壓癥形成的機制假小葉肝靜脈分支壓迫肝內(nèi)門靜脈分支扭曲、狹窄、閉塞收縮纖維組織肝動脈與門靜脈吻合動脈血門靜脈門靜脈壓力增高肝硬化臨床病理

脾腫大(splenomegaly)

胃腸道淤血、水腫腹水形成側(cè)枝循環(huán)形成胃底及食管下端靜脈曲張腹壁及臍周圍靜脈曲張痔靜脈曲張

最突出的臨床表現(xiàn)對門脈高壓癥有特征性價值門脈高壓癥臨床表現(xiàn)肝硬化臨床病理

是脾淤血所致，臨床上常出現(xiàn)脾功能亢進現(xiàn)象，而發(fā)生貧血。脾腫大肝硬化臨床病理

是胃腸靜脈回流受阻的直接后果。臨床上可出現(xiàn)食欲不振和消化不良等癥狀。胃腸道淤血、水腫肝硬化臨床病理

腹水的形成的機制形成的機制毛細(xì)血管流體靜壓升高血管壁通透性增高門V高壓肝功能不全低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低醛固酮抗利尿激素滅活減少水、鈉潴留體液流入腹腔肝硬化臨床病理

門-體靜脈間吻合側(cè)支循環(huán)形成肝硬化臨床病理

門靜脈循環(huán)及側(cè)支食管下端靜脈叢胃冠狀靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈臍旁靜脈臍周靜脈直腸靜脈側(cè)支循環(huán)形成肝硬化臨床病理

肝功能障礙

機制：肝實質(zhì)長期受損所致表現(xiàn)：蛋白質(zhì)合成障礙→白、球蛋白倒置。出血傾向：機制：肝合成各種凝血物質(zhì)減少脾功能亢進黃疸：肝細(xì)胞性肝硬化臨床病理

內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多男性睪丸萎縮及乳房發(fā)育女性月經(jīng)不調(diào)皮膚出現(xiàn)蜘蛛狀血管痣肝掌肝性腦病。肝功能障礙肝硬化臨床病理

肝硬化患者下肢皮下出血肝掌男性肝硬化患者乳房發(fā)育癥肝硬化結(jié)局

⒈代償相對穩(wěn)定---可持續(xù)較長時間⒉惡化死亡⑴肝功能衰竭⑵消化道大出血⑶肝癌及感染肝硬化的結(jié)局肝硬化結(jié)局

原發(fā)性肝癌

流行病學(xué)：全世界每年死于肝癌的患者約26萬人,其中我國占42.5%,廣西扶綏、上海崇明、江蘇啟東為全國高發(fā)區(qū)，40—56/10萬肝癌的發(fā)病年齡一般在30～60歲之間，40～50歲為肝癌的高發(fā)年齡男女之比大約為3～4：1病因?qū)W：病毒性肝炎肝硬變霉菌（黃曲霉菌）及其毒素亞硝胺類化合物寄生蟲（華支睪吸蟲）感染肝硬化結(jié)局

原發(fā)性肝癌好發(fā)部位：肝右葉肝硬化結(jié)局

原發(fā)性肝癌

眼觀類型：早期肝癌：又稱小肝癌，指腫瘤直徑≤3cm，不超過兩個瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。晚期肝癌：巨塊型：腫塊大于10cm，多位于肝右葉結(jié)節(jié)型：腫塊不超過5cm。最常見彌漫型：癌組織彌漫于肝內(nèi)各葉肝硬化結(jié)局

原發(fā)性肝癌（巨塊型）原發(fā)性肝癌（巨塊型）原發(fā)性肝癌（彌漫型）肝硬化結(jié)局

原發(fā)性肝癌

組織學(xué)類型：肝細(xì)胞性，膽管細(xì)胞性，混合細(xì)胞性。纖維板層樣肝癌：癌巢被板層狀膠原纖維分割包繞，多見于女性，預(yù)后較好。擴散方式：肝內(nèi)蔓延轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移臨床病理聯(lián)系：早期又稱亞臨床肝癌，預(yù)后較好。AFP作為臨床檢測指標(biāo)。晚期預(yù)后較差，死亡率極高。匯報人：亞浪感謝觀看匯報人：小1貓時間：204X肝硬化失代償期護理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現(xiàn)病史：患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹部進行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑蒙，無頭痛，當(dāng)時前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復(fù)發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進一步診療門診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進一步明確診斷3、胃潰瘍：根據(jù)病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據(jù)病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動性濁音。腸鳴音4-6次/分。護理查體肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關(guān)知識一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期-----癥狀明顯

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴張。腹水、臍疝：⑴門靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對疾病知識的缺乏，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無鹽或低鹽飲食，進水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。護理措施---體液過多1、飲食護理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)3、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測護理措施---營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日?；旧?。3、與病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護理措施---活動無耐力1、囑病人2小時翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時避免水溫過高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤膚品。3、為病人及時修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護理措施---有皮膚完整性受損的危險1、有專人陪護，做好安全防范措施。2、飲食上以軟、易消化、溫?zé)徇m宜，無刺激為原則，少吃多餐，嚴(yán)禁煙酒。3、遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。4、遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準(zhǔn)備。護理措施---潛在并發(fā)癥1、加強與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關(guān)知識，介紹治療有效的病例，增加治療信心。3、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。護理措施---焦慮1、疾病知識指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識和自我護理的方法。樹立治病信心，保持心情愉快。切實履行飲食治療原則和計劃。2、休息指導(dǎo)：保證睡眠充足，生活起居有規(guī)律。活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。3、用藥指導(dǎo)：按醫(yī)師處方用藥，向病人介紹所用藥物的名稱，劑量，時間和方法。4、照顧者的指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬理