第二部分年輕恒牙的牙髓治療Theendodontictreatmentinyoungpermanentteeth年輕恒牙

prematurepermanenttooth

年輕恒牙是指正在生長發(fā)育中的恒牙，其根尖孔尚未完全形成。年輕恒牙的生理解剖特點(diǎn)及意義年輕恒牙礦化度低，易脫礦，一旦發(fā)生齲齒，進(jìn)展迅速；牙本質(zhì)小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本質(zhì)敏感；由于是新萌出的牙，繼發(fā)性牙本質(zhì)很少，相對而言髓腔大，髓角高，易受外界感染硬組織特點(diǎn)由于根尖孔較大，髓腔內(nèi)血液豐富，發(fā)生感染時(shí)易擴(kuò)散，但其抗感染能力強(qiáng)，如能及時(shí)治療，牙髓可恢復(fù)，這為年輕恒牙盡量保存活髓提供了生理基礎(chǔ)；年輕恒牙在萌出后3-5年牙根才能發(fā)育完成，在此之前，保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳頭是牙根繼續(xù)發(fā)育的關(guān)鍵。牙根組織特點(diǎn)年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷Thediagnosisofpulpstatusinyoungpermanentteeth疼痛史Historyofpain

年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷刺激性疼痛stimulatedtoothache自發(fā)痛spontaneoustoothache

2.露髓和出血

Pulpalexposuresandhemorrhage

齲源性露髓孔-size?cariouspulpexposuresite年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷3.年輕恒牙牙髓活力測驗(yàn)Pulptestspermanentteeth

牙髓電測量儀(electricalpulptester)

牙髓溫度測量(thermaltest)年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷4.叩診和牙齒動(dòng)度檢查Percussionandmobility年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷5.牙齦腫脹和瘺管Abscessandfistula

年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷6.X線檢查RadiographicInterpretation牙根發(fā)育情況-openapex內(nèi)吸收innerresorption根管鈣化calcifiedmassesincanal根尖周組織periapicaltissue年輕恒牙牙髓狀態(tài)判斷年輕恒牙牙髓炎、根尖炎的病因CariesTrauma(acutetrauma,chronictrauma)Abnormalityofteeth

(centralcusp,invaginatedlingualfossa….)治療原則盡量多地保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳頭使牙根繼續(xù)發(fā)育完成。治療方法間接牙髓治療術(shù)（二次去腐法）Indirectpulptherapy(Grosscariesremovaltherapy)直接蓋髓術(shù)DirectPulpCapping冠髓切斷術(shù)Pulpotomy牙根形成術(shù)Rootformation(Apexogenesis)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)ApexificationApexogenesis間接牙髓治療術(shù)（二次去腐法）Indirectpulptherapy(Grosscariesremovaltherapy)概念年輕恒牙深齲治療中，為避免露髓，在近髓處留下少許軟化牙本質(zhì)，并用氫氧化鈣制劑等做間接蓋髓和臨時(shí)充填修復(fù)處理，待有一定厚度的修復(fù)性牙本質(zhì)形成后，再次打開齲洞，去凈殘留的腐質(zhì)后，做永久性充填修復(fù)的方法叫間接牙髓治療術(shù)Indirectpulptherapy，或二次去腐法Grosscariesremovaltherapy。Indirectpulptherapy拍攝術(shù)前X線片；無痛狀態(tài)下盡可能去除腐質(zhì)，特別是濕軟的細(xì)菌侵入層，保護(hù)髓角，避免穿髓；操作中注意冷卻，避免用高壓氣槍強(qiáng)力吹干,盡量減少對牙髓的刺激；間接蓋髓（常用速硬氫氧化鈣制劑）后應(yīng)嚴(yán)密充填齲洞，避免既發(fā)感染；操作要點(diǎn)DirectPulpCapping間接蓋髓劑被去除后，可見原殘留的腐質(zhì)顏色變淺，質(zhì)地變干變硬。待去凈腐質(zhì)后，應(yīng)再次間接蓋髓和嚴(yán)密墊底，方可完成永久性充填。二次去腐（初步去腐6個(gè)月后）DirectPulpCapping間接牙髓治療后牙髓應(yīng)保持正?；盍?修復(fù)性牙本質(zhì)形成速度為14μm/day，且在術(shù)后48日以后，速度明顯降低。3個(gè)月左右在X線片上可觀察到修復(fù)性牙本質(zhì)層的出現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月左右，?？捎^察到連續(xù)的有一定厚度的修復(fù)性牙本質(zhì)層;修復(fù)性牙本質(zhì)層的出現(xiàn)，是間接牙髓治療成功的重要指征。術(shù)后復(fù)查直接蓋髓術(shù)

DirectPulpCappingDirectPulpCapping適應(yīng)癥：意外露髓小于1mm；外傷露髓在4-5小時(shí)之內(nèi)。禁忌癥：濕軟的腐質(zhì)未去凈而露髓；外傷時(shí)間長；有自發(fā)痛史。蓋髓劑：氫氧化鈣制劑如：Dycal，Life，Alkaliner等

優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)堿性可中和細(xì)菌的酸性產(chǎn)物，亦可抑制細(xì)菌的生長。DirectPulpCappingDirectPulpCapping

牙髓活力：年輕恒牙的牙髓活力判定不能簡單依靠單項(xiàng)指標(biāo)，如：電活力測無反應(yīng)時(shí)，不能說明牙髓壞死，因?yàn)橐话愕碾娀盍y儀不適宜于年輕恒牙的牙髓。應(yīng)通過綜合診斷指標(biāo)判斷（病人主訴，臨床檢查，X線片等）術(shù)后復(fù)查DirectPulpCapping

牙本質(zhì)橋：牙本質(zhì)橋形成只能說明露髓處的牙髓已被硬組織所覆蓋而與外界隔離，并不能說明牙髓是否有炎癥，牙髓帶有慢性炎癥時(shí)，亦可形成牙本質(zhì)橋，特別是在年輕恒牙時(shí)期。術(shù)后復(fù)查年輕恒牙冠髓切斷術(shù)

PulpotomyinPrematurePermanentTeeth去處感染的冠髓，保留未感染的根髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育完成。目的Pulpotomyinpermanentteeth如：Dycal?，Life?，Calvital?,和純氫氧化鈣等

優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)堿性可中和細(xì)菌的酸性產(chǎn)物，亦可抑制細(xì)菌的生長。蓋髓劑：氫氧化鈣制劑PulpotomyinpermanentteethPulpotomyinpermanentteeth無痛無污染直視下牙髓狀況再次確診創(chuàng)面的充分止血，去凈牙本質(zhì)碎屑和牙髓殘片。蓋髓劑應(yīng)置于露髓孔處，切忌向牙髓方向加壓。防微漏充填操作要點(diǎn)患牙無不適主訴

nosubjectivesymptoms牙齒無扣痛

notendernesstopercussion

無異常動(dòng)度

noexcessivetoothmobility牙齦無紅腫和瘺管

noabscessorfistula

牙髓有活力pulpsensitivetextPulpotomyinpermanentteeth臨床成功指標(biāo)：牙根無內(nèi)外吸收

noinnerorexternalrootresorption根分歧和根尖無病變

nodeteriorationofboneinperiapicalandbifurcationarea恒牙繼續(xù)發(fā)育

developingofpermanenttooth

牙本質(zhì)橋形成

formation

ofdentalbridgePulpotomyinpermanentteethX線成功指標(biāo)：術(shù)后一個(gè)月→←術(shù)后當(dāng)天術(shù)后11個(gè)月→←術(shù)后五個(gè)月牙根形成術(shù)

RootFormation(Apexogenesis)Apexogenesis年輕恒牙部分根髓受到感染,根尖牙髓和牙乳頭組織基本正常時(shí),用清除感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓和牙乳頭組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育形成的方法稱為牙根形成術(shù)rootformation(apexogenesis)，有時(shí)也被稱為部分根髓切斷術(shù)Partialrootpulpotomy。概念A(yù)pexogenesis充填材料：主要為氫氧化鈣制劑臨床要點(diǎn)：

術(shù)后評估和追蹤觀察根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

ApexificationApexification年輕恒牙出現(xiàn)牙髓感染、壞死分解或根尖周病變但牙根尚未發(fā)育完成時(shí)，用根管內(nèi)治療的方法誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小或閉所，稱為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。概念如：Vitapex、CMCP等。Apexification充填劑劑：氫氧化鈣制劑MineralTrioxideAggregate(MTA)

Maincomponents:calciumphosphate&calciumoxide術(shù)前X線片良好的局部麻醉只能用直接法摘除牙髓，不能用化學(xué)失活的方法；根管消毒時(shí)，沖洗、封藥等不能用有刺激性藥物，如：FC，GA等。可用氯亞明、3%雙氧水、N.S、次氯酸鈉等沖洗,用氫氧化鈣藥尖、碘仿、木餾油、CP、抗生素等根管消毒；根管充填時(shí)，應(yīng)恰填，切忌超填。操作要點(diǎn)(氫氧化鈣制劑)

Apexification每三個(gè)月到半年復(fù)查，直至牙根完全形成。因氫氧化鈣制劑與活髓組織接觸處，可能與炎癥產(chǎn)物或細(xì)菌產(chǎn)物反應(yīng)而失效，亦可被吸收，故應(yīng)視情況定期更換充填的氫氧化鈣制劑。術(shù)后復(fù)查ApexificationFrank分型牙根轉(zhuǎn)歸Apexification

術(shù)前術(shù)后

術(shù)后199日

術(shù)后1084日Apexi