PAGEPAGE1職工復工健康狀況證明模板甲方（用人單位）：____________________乙方（職工）：____________________鑒于近期新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，為保障甲方職工的身體健康和生命安全，確保甲方生產(chǎn)經(jīng)營活動的正常開展，根據(jù)國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方復工前的健康狀況證明事項達成如下協(xié)議：第一條乙方承諾1.1乙方保證在復工前14天內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀。1.2乙方保證在復工前14天內(nèi)，未與新型冠狀病毒肺炎確診患者、疑似患者或密切接觸者有過接觸。1.3乙方保證在復工前14天內(nèi)，未前往疫情高發(fā)地區(qū)。1.4乙方承諾在復工后，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀，將立即向甲方報告，并按照甲方要求進行隔離觀察。第二條甲方承諾2.1甲方將按照國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，為乙方提供必要的防疫物資和設施，確保乙方在復工期間的健康安全。2.2甲方將加強疫情防控工作，對乙方進行健康監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。2.3甲方將保障乙方的合法權(quán)益，不得因乙方在疫情期間的請假、隔離等原因，對乙方進行辭退、降薪等處罰。第三條違約責任3.1如乙方違反本協(xié)議第一條的承諾，甲方有權(quán)要求乙方立即停止工作，并按照國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，對乙方采取隔離措施。如因此給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.2如甲方違反本協(xié)議第二條的承諾，導致乙方在復工期間感染新型冠狀病毒肺炎的，甲方應承擔相應的法律責任。第四條其他約定4.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至疫情結(jié)束或雙方協(xié)商解除之日止。4.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________注：本模板僅供參考，具體內(nèi)容請根據(jù)實際情況進行調(diào)整。在簽訂本協(xié)議前，請務必仔細閱讀并充分理解協(xié)議內(nèi)容。如有疑問，請咨詢專業(yè)法律人士。2024帶目錄帶附件詳細版-職工復工健康狀況證明模板目錄一、引言二、職工復工健康狀況證明協(xié)議條款1.乙方承諾1.1健康狀況1.2接觸史1.3行程史1.4癥狀報告2.甲方承諾2.1防疫物資和設施2.2健康監(jiān)測2.3權(quán)益保障3.違約責任3.1乙方違約3.2甲方違約4.其他約定4.1生效與終止4.2協(xié)議份數(shù)三、附件1.職工健康狀況自我聲明表2.職工復工健康監(jiān)測記錄表引言鑒于近期新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，為保障甲方職工的身體健康和生命安全，確保甲方生產(chǎn)經(jīng)營活動的正常開展，根據(jù)國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方復工前的健康狀況證明事項達成如下協(xié)議：職工復工健康狀況證明協(xié)議條款甲方（用人單位）：____________________乙方（職工）：____________________第一條乙方承諾1.1乙方保證在復工前14天內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀。1.2乙方保證在復工前14天內(nèi)，未與新型冠狀病毒肺炎確診患者、疑似患者或密切接觸者有過接觸。1.3乙方保證在復工前14天內(nèi)，未前往疫情高發(fā)地區(qū)。1.4乙方承諾在復工后，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀，將立即向甲方報告，并按照甲方要求進行隔離觀察。第二條甲方承諾2.1甲方將按照國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，為乙方提供必要的防疫物資和設施，確保乙方在復工期間的健康安全。2.2甲方將加強疫情防控工作，對乙方進行健康監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。2.3甲方將保障乙方的合法權(quán)益，不得因乙方在疫情期間的請假、隔離等原因，對乙方進行辭退、降薪等處罰。第三條違約責任3.1如乙方違反本協(xié)議第一條的承諾，甲方有權(quán)要求乙方立即停止工作，并按照國家及地方相關法律法規(guī)和政策要求，對乙方采取隔離措施。如因此給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.2如甲方違反本協(xié)議第二條的承諾，導致乙方在復工期間感染新型冠狀病毒肺炎的，甲方應承擔相應的法律責任。第四條其他約定4.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至疫情結(jié)束或雙方協(xié)商解除之日止。4.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________附件1.職工健康狀況自我聲明表2.職工復工健康監(jiān)測記錄表注：本模板僅供參考，具體內(nèi)容請根據(jù)實際情況進行調(diào)整。在簽訂本協(xié)議前，請務必仔細閱讀并充分理解協(xié)議內(nèi)容。如有疑問，請咨詢專業(yè)法律人士。附件列表：1.職工健康狀況自我聲明表2.職工復工健康監(jiān)測記錄表違約行為羅列及認定：1.乙方違約行為：-提供虛假的健康狀況信息。-未及時報告新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀。-違反隔離觀察規(guī)定，擅自返回工作崗位。-故意隱瞞與確診患者、疑似患者或密切接觸者的接觸史。-故意隱瞞前往疫情高發(fā)地區(qū)的行程史。2.甲方違約行為：-未提供必要的防疫物資和設施。-未對職工進行健康監(jiān)測或未及時采取措施應對異常情況。-違反權(quán)益保障規(guī)定，對職工進行不當處罰。法律名詞及解釋：1.新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）：一種由新型冠狀病毒引起的傳染病，具有較高的傳染性和致病性。2.疑似癥狀：指發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀，與新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)相符。3.隔離觀察：指對疑似患者或有密切接觸史的人員進行隔離觀察，以防止病毒傳播。4.防疫物資：指用于預防新型冠狀病毒肺炎的口罩、消毒液、防護服等物品。5.權(quán)益保障：指保障職工在疫情期間的合法權(quán)益，包括工資、福利、工作條件等方面。實際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項：1.如何確保職工提供真實的健康狀況信息？-要求職工簽署健康狀況自我聲明表，明確虛假信息的法律后果。-定期對職工進行健康監(jiān)測，核實其健康狀況。2.如何處理職工違反隔離觀察規(guī)定的情況？-明確隔離觀察的規(guī)定和期限，告知職工違反規(guī)定的法律后果。-與職工進行溝通，解釋隔離觀察的重要性和必要性。3.如何保障職工的權(quán)益