第十一章消化系統(tǒng)疾病的護理馮曉勤副教授消化系統(tǒng)疾病護理-2第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)

解剖生理特點消化系統(tǒng)疾病護理-2口腔具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味覺、感覺和語言等功能。粘膜薄嫩，血管豐富，易受損傷和局部感染。5-6個月時有生理性流涎。消化系統(tǒng)疾病護理-2食道新生兒和嬰兒下食道括約肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生胃食道反流。嬰兒吸吮時常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶消化系統(tǒng)疾病護理-2新生兒胃胃容量：新生兒30-60ml1歲時250-300ml5歲時700-800ml。賁門和胃底肌張力低，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。胃排空時間隨食物種類不同而異。消化系統(tǒng)疾病護理-2腸小兒腸管相對成人長，為身長的5-7倍。腸壁薄、通透性高，屏蔽功能差，可引起全身感染和變態(tài)反應性疾病。腸系膜柔軟而長，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。消化系統(tǒng)疾病護理-2肝臟年齡愈小，肝臟相對愈大。肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細胞再生能力強，不易發(fā)生肝硬變。易受各種因素的影響至肝細胞腫脹、變性、壞死。消化系統(tǒng)疾病護理-2腸道細菌單純母乳喂養(yǎng)以雙歧桿菌占絕對優(yōu)勢，人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌比例幾乎相等。嬰幼兒正常菌群脆弱，易出現(xiàn)菌群失調(diào)，導致消化功能紊亂。消化系統(tǒng)疾病護理-2健康小兒糞便人乳喂養(yǎng)兒：為黃色或金黃色，均勻膏狀或帶少許黃色糞便顆粒。人工喂養(yǎng)兒：淡黃色或灰黃色，較干稠，有臭味，可混有白色酪蛋白凝快?；旌衔桂B(yǎng)兒：與單喂牛乳者相似，但較軟。消化系統(tǒng)疾病護理-2第八節(jié)腹瀉病(Diarrhea)消化系統(tǒng)疾病護理-2概述腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月~2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。消化系統(tǒng)疾病護理-2消化系統(tǒng)疾病護理-2死亡原因脫水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良合并嚴重感染Mortality消化系統(tǒng)疾病護理-2為什么說腹瀉病是兒童

最常見疾病之一？WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。我國資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人），年死亡率為0.51‰。消化系統(tǒng)疾病護理-2病因內(nèi)因(易感因素)

嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體防御功能較差腸道菌群易失調(diào)人工喂養(yǎng)外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）消化系統(tǒng)疾病護理-2感染性因素病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、圖1細菌：

(1)腸毒素性細菌：如產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌。

(2)腸侵襲性細菌：如侵襲性大腸桿菌(EIEC）、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌.圖2寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲。真菌：白色念珠菌.圖3消化系統(tǒng)疾病護理-2輪狀病毒腺病毒

冠狀病毒星狀病毒消化系統(tǒng)疾病護理-2霍亂弧菌痢疾桿菌消化系統(tǒng)疾病護理-2阿米巴滋養(yǎng)體藍氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌消化系統(tǒng)疾病護理-2非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當過敏性腹瀉:其它：如乳糖不耐受、天氣因素消化系統(tǒng)疾病護理-2發(fā)病機理與臨床消化系統(tǒng)疾病護理-2食餌性腹瀉（飲食不當）飲食不當食物未被充分消化、吸收積滯在腸道上部，酸度下降腸道細菌上移、繁殖食物被發(fā)酵、腐敗

短鏈有機酸增多腐敗性產(chǎn)物（乙酸、乳酸）（如胺類）

腸腔滲透壓升高

水份進入腸腔腸蠕動加快

腹瀉

消化系統(tǒng)疾病護理-2食餌性腹瀉（飲食不當）病因：喂養(yǎng)不當臨床特征：腹瀉輕，無脫水，無中毒癥狀；大便特征水樣便或蛋花便、有酸味、有不消化食物殘渣、大便鏡檢可見大量脂肪滴。消化系統(tǒng)疾病護理-2ETEC腸粘膜上皮細胞繁殖腸毒素不耐熱腸毒素（LT）耐熱腸毒素（ST）

上皮細胞膜受體結(jié)合

腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP

腸上皮細胞吸收減少（Na＋、水）分泌Cl－增加腸液增多，超過結(jié)腸吸收能力

腹瀉

激活激活腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）消化系統(tǒng)疾病護理-2腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）概述：多發(fā)生于夏季，自然病程3-7天。病因：產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌。臨床特征：腹瀉明顯，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂；大便特征：水樣便，量大，糞便含有大量電解質(zhì)，糞便中電解質(zhì)與血漿接近。糞便偏堿性，大便鏡檢正常；其他：一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變。消化系統(tǒng)疾病護理-2侵襲性細菌侵入腸粘膜固有層充血、水腫、浸潤

滲出、潰瘍、出血腹瀉

侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）消化系統(tǒng)疾病護理-2侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）概述：全年均可發(fā)病，常見于夏季。病因：痢疾桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌、金黃色葡萄球菌；臨床特征：全身中毒癥狀重，可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎，甚至休克發(fā)熱、腹痛、里急后重大便次數(shù)極多，但每次量不多；大便特征：粘液膿血明顯大便鏡檢有較多的白細胞、紅細胞，甚至吞噬細胞；糞便細菌培養(yǎng)消化系統(tǒng)疾病護理-2病毒性腸炎（滲透性腹瀉）

輪狀病毒

小腸絨毛上皮細胞

復制

上皮細胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生上皮細胞取代回吸收面積↓

載體減少↓雙糖酶活性↓

水電解質(zhì)吸收↓葡萄糖與載體結(jié)合腸腔滲透壓↑

偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收障礙腹瀉

消化系統(tǒng)疾病護理-2病毒性腸炎（滲透性腹瀉）病因：各種病毒臨床特征：腹瀉癥狀突出，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受。大便特征：外觀呈水樣、蛋花樣，糞便電解質(zhì)含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常。其他：最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸。消化系統(tǒng)疾病護理-2輪狀病毒腸炎

（秋季腹瀉）

病原：A組輪狀病毒流行病學：病人和病毒攜帶者為傳染源糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季消化系統(tǒng)疾病護理-2Rotavirus消化系統(tǒng)疾病護理-2

臨床特點

1起病方式急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；

2腹瀉特征大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；

3伴隨癥狀脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；

4自然病程3-8天；

5腸道外表現(xiàn)心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據(jù)大便輪狀病毒抗原檢測。消化系統(tǒng)疾病護理-2臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病護理-2胃腸道癥狀上吐下瀉大便三多：量多、水多、次數(shù)多消化系統(tǒng)疾病護理-2全身中毒癥狀發(fā)熱

腹脹

拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（煩躁不安,精神萎靡,嗜睡等）消化系統(tǒng)疾病護理-2病情分類輕型腹瀉特點:①胃腸道癥狀輕②無脫水③無中毒癥狀重型腹瀉特點：①胃腸道癥狀重②明顯脫水，電解質(zhì)紊亂③中毒癥狀重消化系統(tǒng)疾病護理-2水、電解質(zhì)、酸堿紊亂

脫水低鉀血癥低鈣血癥、低鎂血癥代謝性酸中毒消化系統(tǒng)疾病護理-2病程分類急性腹瀉：腹瀉病程＜2周遷延性腹瀉：腹瀉病程2周~2月慢性腹瀉：腹瀉病程＞2月消化系統(tǒng)疾病護理-2腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細菌性腸炎其他：真菌寄生蟲食餌性腹瀉過敏性腹瀉其它：雙糖酶缺乏病因分類消化系統(tǒng)疾病護理-2遷延性和慢性腹瀉病因急性腹瀉未徹底治療或治療不當人工喂養(yǎng)營養(yǎng)不良長期濫用抗生素過敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受消化系統(tǒng)疾病護理-2特點

病因復雜發(fā)病機理不清治療棘手對兒童危害大消化系統(tǒng)疾病護理-2診斷

明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因消化系統(tǒng)疾病護理-2

了解病史流行病史:季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當?shù)?；過去用藥情況:有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì):膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣；伴隨癥狀:嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史:有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。消化系統(tǒng)疾病護理-2體格檢查脫水、酸中毒、心臟體征、腹部包塊及壓痛、腸鳴音低或是亢進、末梢循環(huán)等實驗室檢查糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢有無白細胞、紅細胞、吞噬細胞、脂肪球，寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子糞便培養(yǎng)大便抗原檢查大便還原糖試驗消化系統(tǒng)疾病護理-2治療原則：繼續(xù)飲食，飲食調(diào)整合理用藥預防和治療脫水補液：口服補液采用ORS液靜脈補液消化系統(tǒng)疾病護理-2飲食療法：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間可用腹瀉奶粉（去乳糖）；人工喂養(yǎng)：腹瀉奶粉（去乳糖、植物奶粉）消化系統(tǒng)疾病護理-2藥物抗生素治療：

病毒性腸炎：不需抗生素治療；細菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗抗生素微生態(tài)制劑：調(diào)整和恢復腸道正常菌群

宜間隔2小時使用抗生素助消化性藥物：非感染性因素引起的腹瀉消化系統(tǒng)疾病護理-2黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用止吐藥物：嗎叮啉、西沙必利止瀉劑：一般不用。因可抑制胃腸力增加細菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染消化系統(tǒng)疾病護理-2護理和對癥治療控制傳播源：消毒隔離勤換尿布：預防上行性尿路感染或尿布皮炎；脫水狀況觀察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補充記錄入水量，控制不同階段輸液速度嘔吐的管理：腹脹的管理：消化系統(tǒng)疾病護理-2預防

合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣防止交叉感染避免長期適用廣譜抗生素疫苗接種消化系統(tǒng)疾病護理-2小兒體液平衡特點與液體療法第五章第九節(jié)消化系統(tǒng)疾病護理-2小兒體液代謝特點小兒體液總量相對較多細胞外液所占比例較大表1小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點細胞內(nèi)液的陽離子主要是K+，占78%

細胞外液的陽離子主要是Na+，占90%以上消化系統(tǒng)疾病護理-2不同年齡的體液分布（占體重的%）體液分布新生兒1歲2-14歲成人體液總量

78706555~60細胞內(nèi)液

35404040~45細胞外液

43302515~20間質(zhì)

40252010~15血漿

6555消化系統(tǒng)疾病護理-2

小兒每日所需水的量消化系統(tǒng)疾病護理-2

小兒每日不顯性失水量年齡或體重不顯性失水量（ml/kg/d）>1500g26嬰兒19-24幼兒14-17兒童12-14消化系統(tǒng)疾病護理-2水電解質(zhì)酸堿

平衡失調(diào)消化系統(tǒng)疾病護理-2脫水定義指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細胞外液量的減少消化系統(tǒng)疾病護理-2一、脫水程度的判斷

脫水程度輕度

中度重度體液丟失<5%5-10%>10%

占體重%

失水量(ml/kg)5050-100100-120

精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹

眼淚有減少無

口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差

尿量稍減少明顯減少無尿

肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷）消化系統(tǒng)疾病護理-2眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂消化系統(tǒng)疾病護理-2二、脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟鈉>水鈉=水鈉<水失的比例血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細胞外脫水細胞內(nèi)外細胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎

消化系統(tǒng)疾病護理-2電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L

原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）腎臟保鉀功能較差

臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低（2）心電圖異常:出現(xiàn)U波（3）心律紊亂消化系統(tǒng)疾病護理-22.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L

低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L原因:(1)進食少，吸收下降(2)大量從糞便中排出(3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降(4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高消化系統(tǒng)疾病護理-2酸堿失衡代謝性酸中毒原因：（1）細胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味實驗室檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低

CO2-CP降低消化系統(tǒng)疾病護理-2腹瀉病的液體療法消化系統(tǒng)疾病護理-2一、口服補液適應癥1）預防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者二、靜脈補液適應癥1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者消化系統(tǒng)疾病護理-2口服補液鹽（oralrehydrationsalts,ORS)WHO推薦，尤其適用于發(fā)展中國家成分：氯化鈉2.6克枸櫞酸鈉2.9克氯化鉀1.5克葡萄糖13.5克加水至1000ml總滲透壓245mOsm/L消化系統(tǒng)疾病護理-2ORS原理小腸上皮細胞刷狀緣上存在Na+-葡萄糖共同載體Na+-葡萄糖同時與結(jié)合位點結(jié)合→偶聯(lián)轉(zhuǎn)運機制→鈉和水的吸收↑消化系統(tǒng)疾病護理-2一、口服補液口服量的計算預防脫水輕度脫水中度脫水20~40ml/kg50-80ml/kg80-100ml/kg自由飲用8-12小時8-12小時注意事項：新生兒、有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜適用消化系統(tǒng)疾病護理-2二、靜脈補液消化系統(tǒng)疾病護理-2常用液體成份

每100ml含溶質(zhì)量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-滲透壓(mOsm/L)血漿

1425103243000.9%NS

0.9g154

154

等張5%GNS5g154

154

等張5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高張3.5張1.4%NaHCO3

1.4g167

167等張

10%KCl

10g

13421342

高張8.9張溶液種類消化系統(tǒng)疾病護理-2常用的幾種不同張力液體的配制0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3張力2：121等張3：2：12311/2張4：3：24322/3張1：2121/3張消化系統(tǒng)疾病護理-2常用的幾種不同張力液體的配制（ml）10%GS或5%GS10%NaCl5%NaHCO3張力2：1加至500ml3047等張3：2：1加至500ml15241/2張4：3：2加至500ml20332/3張1：2加至500ml151/3張消化系統(tǒng)疾病護理-2靜脈補液的方法（三定、三量）第一日所用的液體量（定量）輕度脫水為100-120ml/kg

中度脫水為120-150ml/kg

重度脫水為150-180ml/kg消化系統(tǒng)疾病護理-2應首先快速補液2∶1等張含鈉液20ml/kg（<300ml）30~60分鐘內(nèi)靜脈快速輸入然后再補充余下的累積損失量。

重度脫水(即休克)消化系統(tǒng)疾病護理-2定補液成分(定性)

由脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/2液體種類4:3:22:3:1

1/31：2消化系統(tǒng)疾病護理-2累積損失量應在頭8-12小時內(nèi)補完（約總量的1/2）約8-10ml/kg/h余下時間補充繼續(xù)損失量和生理需要量于12-16小時內(nèi)補完約5ml/kg/h定補