路易體癡呆新診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB）作為常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病，是僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）的導(dǎo)致老年期癡呆的主要疾病DLB主要臨床特征為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、幻視和帕金森癥候群，患者的認(rèn)知障礙常早于運(yùn)動(dòng)癥狀DLB主要病理特征為路易小體（Lewybody,LB）廣泛分布于

大腦皮層及腦干背景介紹背景介紹1912年，德國(guó)病理學(xué)家

FredericLewy在帕金森病患者大腦神經(jīng)元內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)球形嗜酸性的胞質(zhì)小體1919年，前蘇聯(lián)病理學(xué)家KonstantinTretiakoff將其命名為路易小體（Lewybody,LB）1961年，日本學(xué)者HaruoOkazaki等首次報(bào)告2例表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、定向力障礙、幻覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙的病例，后經(jīng)病理證實(shí)此類癡呆與皮質(zhì)性路易小體存在相關(guān)性背景介紹路易體病包括：PD，DLB，AD，關(guān)島帕金森-癡呆綜合征，皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD），Pick病，唐氏綜合征，進(jìn)行性自主神經(jīng)衰竭，快速動(dòng)眼睡眠行為障礙，I型腦組織鐵沉積神經(jīng)變性病等

路易體癡呆百年史[J].中華現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2015;15(7)：514-17DLB病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損傷可能與患者的認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)另有研究推測(cè)，編碼路易小體的主要成分α-突觸核蛋白的基

因（SNCA）突變及APOEε4基因與DLB發(fā)病有關(guān)DLB可與AD、PD重疊，使得

疾病診治愈發(fā)困難

路易體癡呆診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015;34(4)背景介紹DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996，1999，2005）DLB第三版診治指南存在的問(wèn)題提高了DLB診斷敏感性，但臨床檢出率仍欠佳近年來(lái)DLB相關(guān)研究增加，加深了人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)DLB與PD、AD之間復(fù)雜重疊的臨床及病理特征，有待更優(yōu)的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以判別第四版DLB診治指南（2017）第四版DLB診治指南（2017）必要特征核心特征支持特征提示特征不支持特征癥狀發(fā)生時(shí)間順序2005年第3版12017年第4版2分類：很可能的DLB(probableDLB)和可能的DLB(possibleDLB)新版明確區(qū)分臨床特征與生物學(xué)標(biāo)志物，并予完善1.McKeithIG,etal.Neurology2005;65(12):1863-722.McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100必要特征核心臨床特征支持性臨床特征提示性生物標(biāo)志物支持性生物標(biāo)志物不支持特征癥狀發(fā)生時(shí)間順序DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)比較內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年第4版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)必要特征（癡呆）1.即漸進(jìn)性認(rèn)知功能下降，影響正常社交和工作能力同前+影響日常生活2.疾病早期顯著或持續(xù)的記憶障礙并非必須，但在進(jìn)展過(guò)程中通常發(fā)生同前3.突出表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能和視空間缺陷同前+該類缺陷可發(fā)生于疾病早期核心特征（臨床）1.波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，伴注意力與警覺(jué)性的顯著改變同前+可早期出現(xiàn)且持續(xù)整個(gè)疾病病程2.反復(fù)發(fā)作的形象生動(dòng)的視幻覺(jué)同前+可早期出現(xiàn)且持續(xù)整個(gè)疾病病程3.自發(fā)性帕金森綜合征特征出現(xiàn)帕金森綜合征核心癥狀的一種或多種，包括運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD），可在認(rèn)知功能下降前或早期出現(xiàn)+可持續(xù)整個(gè)疾病病程DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容比較內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年第4版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)支持特征1.RBD支持性臨床特征/2.對(duì)抗精神病類藥物高度敏感同前3.SPECT/PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的攝取減少/提示特征1.反復(fù)摔倒或暈厥反復(fù)摔倒2.

短暫的無(wú)法解釋的意識(shí)喪失暈厥或其他短暫性意識(shí)喪失3.嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁同前+包括便秘4.其他形式的幻覺(jué)同前5.系統(tǒng)性妄想同前6.抑郁同前+淡漠、焦慮7-10輔檢特征（見(jiàn)下表）姿勢(shì)不穩(wěn)嗜睡嗅覺(jué)減退DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容比較（續(xù)）內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年第4版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)提示特征提示性生物標(biāo)志物SPECT/PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少7.

心肌造影提示123I-MIBG攝取減少同前多導(dǎo)睡眠圖(PSG)證實(shí)快速眼動(dòng)期肌肉弛緩消失

8.頭顱CT/MRI提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對(duì)正常支持性生物標(biāo)志物同前9.SPECT/PET灌注成像提示普遍低攝取，伴枕葉代謝下降同前+伴或不伴FDG-PET成像提示扣帶回島征10.EEG提示慢波，顳葉出現(xiàn)短暫尖波EEG提示顯著的后部慢波，且出現(xiàn)前α波和θ波之間周期性波動(dòng)DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容比較（續(xù)）內(nèi)容2005年第3版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年第4版DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)分類很可能的DLB1.≥2項(xiàng)核心特征1.≥2項(xiàng)核心臨床特征，伴或不伴提示性生物標(biāo)志物2.≥1項(xiàng)核心特征+≥1項(xiàng)支持特征2.1項(xiàng)核心臨床特征+≥1項(xiàng)提示性生物標(biāo)志物可能的DLB1.1項(xiàng)核心特征1.1項(xiàng)核心臨床特征，不伴提示性生物標(biāo)志物2.≥1項(xiàng)支持特征，不伴核心特征2.

≥1項(xiàng)提示性生物標(biāo)志物，不伴核心臨床特征不支持特征1.出現(xiàn)腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或腦部影像學(xué)證據(jù)合并1+2，即使不能完全排除DLB診斷，也需要考慮混合性或多發(fā)性病變的可能性2.檢查提示出現(xiàn)其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病3.

癡呆嚴(yán)重階段才出現(xiàn)的帕金森綜合征樣表現(xiàn)癡呆嚴(yán)重階段的核心臨床特征僅有帕金森綜合征的癥狀，并且是作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容比較（續(xù)）SeijuKobayashi,etal.Psychogeriatrics2017;17:247-55DAT-SPECTMcKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100I-間碘芐胍（MIBG）心肌腎上腺能受體顯像McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100多導(dǎo)睡眠圖（PSG）McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-10018F-FDG-PET&MRI延用DLB與PDD診斷的“1年原則”明確區(qū)分臨床癥狀與生物學(xué)標(biāo)志物RBD與123I-MIBG診斷價(jià)值的提升關(guān)注疾病的前驅(qū)表現(xiàn)將AD病理程度納入DLB病理分

級(jí)的評(píng)定，并完善LB的分布及

評(píng)估黑質(zhì)神經(jīng)元缺失DLB病理特征McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100與典型路易體癡呆臨床綜合征相關(guān)的病理表現(xiàn)可能性的評(píng)估

均屬路易體疾病，臨床表現(xiàn)與病理特征相似PD能加速認(rèn)知下降，是癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素MDS意見(jiàn)：當(dāng)DLB患者出現(xiàn)帕金森癥狀時(shí)，可考慮為PD的一個(gè)亞型；且癡呆不作為PD的排除條件1。U.K腦庫(kù)應(yīng)用“嚴(yán)重的癡呆”作為PD的排除條件，保留“輕度的癡呆”鑒別難點(diǎn)：1.PDD與DLB為PD兩個(gè)亞型？定義尚需統(tǒng)一

2.運(yùn)動(dòng)癥狀與癡呆發(fā)生的時(shí)間順序的可信程度

3.病理及輔助檢查判別的臨床診療價(jià)值鑒別診斷：PDD與DLB1.PostumaRB,etal.MovDisord.2015;30(12):1591-601鑒別診斷：PDD與DLB(相似點(diǎn))表現(xiàn)(相似點(diǎn))DLBPDD臨床特征前驅(qū)癥狀相同（RBD、嗅覺(jué)減退、便秘等）癡呆（執(zhí)行力、視空間及注意力障礙），幻覺(jué)，認(rèn)知波動(dòng)，帕金森癥候群，淡漠、情緒改變等行為障礙神經(jīng)病理1.路易小體分布于大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)2.路易神經(jīng)突觸由α-突觸核蛋白聚集而成，分布于新皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)及腦干3.中腦多巴胺神經(jīng)元丟失4.前腦腹側(cè)核膽堿能神經(jīng)元丟失基因機(jī)制GBA等基因突變輔助檢查DAT-SPECT示多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少治療用藥抗精神藥物高度敏感性乙酰膽堿酯酶抑制劑、喹硫平、氯氮平相對(duì)有效DLB靜止性震顫少見(jiàn)，PDD譫妄少見(jiàn)DLB可有神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑等AD病理表現(xiàn)DLB患者癡呆表現(xiàn)多早于運(yùn)動(dòng)癥狀，PDD患者癡呆表現(xiàn)在

運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)1年后（“1年原則”）DLB皮質(zhì)損害較早（Aβ），α-突觸核蛋白

從腦干遷移至皮質(zhì)；PDD皮質(zhì)損害相對(duì)較晚鑒別診斷：PDD與DLB（不同點(diǎn)）DLB以紋狀體α?突觸核蛋白表達(dá)水平下調(diào)為特征，PDD

黑質(zhì)神經(jīng)元缺失更為明顯APOEε4基因可與DLB發(fā)病有關(guān)，MAPT、COMT基因可與PDD發(fā)病相關(guān)AmyloidPET可示DLB淀粉樣斑塊負(fù)荷重于PDDDLB對(duì)卡比多巴/左旋多巴療效弱于PDD鑒別診斷：PDD與DLB（不同點(diǎn)）鑒別診斷：PDD與DLB提示線粒體功能障礙可能與路易體癡呆的發(fā)生發(fā)展相關(guān)；

為路易體疾病的病因、機(jī)制研究及其與PD的關(guān)系研究提供思路均為導(dǎo)致老年期癡呆的主要疾病均以進(jìn)行性認(rèn)知障礙為主，伴有短期記憶障礙表現(xiàn)鑒別難點(diǎn)：1.DLB可伴有AD病理表現(xiàn)，而AD診斷有賴于病

理生物學(xué)標(biāo)志物

2.DLB未伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)與AD難判別

3.AD患者晚期可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀與DLB難判別鑒別診斷：AD與DLBAD無(wú)明顯前驅(qū)癥狀（RBD,自主神經(jīng)功能障礙,嗅覺(jué)減退等）AD早期有顯著的存儲(chǔ)記憶障礙，DLB以提取記憶障礙為主AD晚期可出現(xiàn)幻覺(jué)及帕金森癥候群，但相對(duì)少見(jiàn)MRI可示AD患者全腦對(duì)稱性萎縮及不成比例的海馬區(qū)萎縮CSF可示AD患者t-tau,p-tau明顯升高DAT-SPECT未見(jiàn)AD患者多巴胺攝取水平明顯下降鑒別診斷：AD與DLBAmyloidPET可用于對(duì)認(rèn)知正常人群或MCI人群發(fā)展為AD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估TauPET在疾病定位與嚴(yán)重程度評(píng)估上優(yōu)于AmyloidPET，可與功能MRI