附件2

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名：_________________________________

現(xiàn)住址：__________________________________

戶籍地址：__________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：__________________________

村（居）委會(huì)名稱：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年—月—日

填表基本要求

一、基本要求

（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清

楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外,

如果數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)

碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。

（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目

欄的“口”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“口”

內(nèi)填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！?/p>

這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“口”

內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息

表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)

選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“口”

內(nèi)填寫數(shù)字13。對(duì)各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線

上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。

（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)

遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，

應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657-1995,TCD）。

二、居民健康檔案編碼

統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編

碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一

編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)

資源共享奠定基礎(chǔ)。

第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和

國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）;

第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行

政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；

第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示

居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；

第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后

8位編碼。

三、各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼

服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都

應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄

表的后面。

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置

上與本人健康檔案一并歸檔。

四、其他

各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照

年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。

附件3

個(gè)人基本信息表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

出生

性別0未知的性別1男2女9未說明的性別口□□□□□□□□

日期

身份證號(hào)工作單位

聯(lián)系人

本人電話聯(lián)系人姓名

電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族一_口

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/口

文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳口

1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他__

藥物^＜史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他_______________□/□/□/□

暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線口/口/口

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤________

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_______

疾病13其他_______

既

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

史

手術(shù)1無(wú)2有：名稱1______________時(shí)間_____/名稱2_______________時(shí)間_________□

外傷1無(wú)2有：名稱1__時(shí)間__/名稱2__時(shí)間__口

輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間口

父親□/□/□/□/□/□_____母親□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹子女

家族史

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史［無(wú)2有：疾病名稱___________________________□

1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾_________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口

禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外口

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條

目處修改，并注明修改時(shí)間。

2.性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順

序填寫,如19490101.

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；

下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫

是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。

8.文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所

相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物

過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。

10.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。

(1)疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某

些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有

職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診

斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確

診斷的。可以多選。

(2)手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

(3)外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和

發(fā)生時(shí)間。

(4)輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

11.家族史：指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過所列出的具有遺

傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?/p>

“”上寫明?？梢远噙x。

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

附件4

健康體檢表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

體質(zhì)指數(shù)

腰圍cmKg/m2

（BMI）

老年人健康狀態(tài)

般1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意口

自我評(píng)估*

狀

老年人生活自

況1可自理（0~3分）2輕度依賴（4?8分）口

理能力自我評(píng)估

3中度依賴（9?18分）4不能自理（》19分）

*

老年人1粗篩陰性口

認(rèn)知功能*2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分________

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分________

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□

吸煙情況日吸煙量平均支

開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生

飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

活

日飲酒量平均兩

方

飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

式

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他_____□/□/□/□

1無(wú)2有（工利_______從業(yè)時(shí)間____年）□

毒物種類粉41________________防護(hù)措施］無(wú)2有_____口

職業(yè)病危害因素放期1■物質(zhì)___________防護(hù)措施1無(wú)2有____

U

接觸史物理!因素___________防護(hù)措施1無(wú)2有_

化學(xué)二物質(zhì)___________防護(hù)措施1無(wú)2有一口

其他_______________防護(hù)措施］無(wú)2有—□

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)縉4皺裂5皰疹口

口腔齒列1正常2缺齒TH3牖齒T—4義齒（假牙）1口

臟

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生口

器

功視力左眼______右眼______（矯正視力：左眼________右眼_________）

能聽力1聽見2聽不清或無(wú)法聽見口

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□

眼底*］正常2異常_________________□

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)細(xì)5黃染6色素沉著7其他_____□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1杳2是口

肺呼吸音：1正常2異常_________□

羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他______□

心臟心率_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口

雜音：1無(wú)2有__________□

腹部壓痛：1無(wú)2有________□

包塊：1無(wú)2有_______□

查肝大：1無(wú)2有________□

體脾大：1無(wú)2有________□

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有_______□

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他_____□

乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他_□/□/□/□

外陰］未見異常2異常____________________________□

陰道］未見異常2異常____________________________□

婦科*宮頸］未見異常2異常____________________________□

宮體］未見異常2異常____________________________□

附件］未見異常2異常____________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______x1O7L血小板______xIO9/L

血常規(guī)*

其他

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________

尿常規(guī)*

其他

空腹血糖*_________________mmol/L或____________________mg/dL

心電圖*］正常2異常____________________________________________□

尿微量白蛋白*____________________________mg/C

輔

大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□

助

檢糖化血紅蛋白*____________%

查乙型肝炎

1陰性2陽(yáng)性□

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶________U/L

肝功能*白蛋白________________g/L總膽紅素_______________pnol/L

結(jié)合膽紅素___________pimol/L

血清肌酊________即io1/L血尿素氮_________mmo1/L

腎功能*血鉀濃度________mmo1/L血鈉濃度_________mmo1/L

總膽固醇_____mmo1/L甘油三酯________mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇_________mmo1/L

血清高密度脂蛋白膽固醇_________mmol/L

胸部X線片*］正常2異常_________________□

B超*］正常2異常_________________□

宮頸涂片*］正常2異常_________________□

其他*

平和質(zhì)1是2基本是口

氣虛質(zhì)1是2傾向是口

陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是口

中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向是口

辨識(shí)*痰濕質(zhì)1是2傾向是口

濕熱質(zhì)1是2傾向是口

血瘀質(zhì)1是2傾向是口

氣郁質(zhì)1是2傾向是口

特秉質(zhì)1是2傾向是口

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血

腦血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他________________□/□/□/□/□

現(xiàn)存主要1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力

心臟疾病

健康問題6心前區(qū)疼痛7其他________________□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病5其他______________□/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。菸窗l(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾?。菸窗l(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無(wú)異常口

2有異常

健康異常］_____________________________

評(píng)價(jià)異常2_______________________________________

異常3_______________________________________

異常4_______________________________________

危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□

健

康1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

指

2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)_____________）

導(dǎo)

3建議轉(zhuǎn)診

6建議接種疫苗______________

□/□/□/□

7其他_______________________________

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病

患者等的年度健康檢查

2.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)

人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。

3.一般狀況

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2k

老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)

規(guī)范附表。

老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、

書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法

完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎

么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢

查。

4.生活方式

體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需

要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體

鍛煉方式。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于

白酒“xx兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫

具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。

職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物

質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳

5.臟器功能

視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)

量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查

者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。

運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站

起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下」判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。

6.查體

如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋

下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具

體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。

宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉

痛等。

宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。

附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表

面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記

錄。

7.輔助檢查

該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿

病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填

陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填寫定量檢查結(jié)

果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)

果。其中B超寫明檢查的部位。

其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

8.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。

根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)

準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。

9.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？?/p>

以多選。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）

10.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份

必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)

寫全稱。

11.主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)

期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商

品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段

內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”

為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，

但患者未使用此藥。

12.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫

苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。

附件8

居民健康檔案信息卡

（正面）

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號(hào)□□-□□□□□

ABO血型□ADBDODABRH血型口Rh陰性口知陽(yáng)性口不詳

慢性病患病情況：

□無(wú)口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘

口職業(yè)病口其他疾病______________________________

過敏史：

（反面）

家庭住址家庭電話

緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話

建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話

責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話

其他說明:

附件

健康教育活動(dòng)記錄表

活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：

活動(dòng)形式：

活動(dòng)主題：

組織者：

接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：

健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：

活動(dòng)內(nèi)容：

活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：

存檔材料請(qǐng)附后

□書面材料□圖片材料口印刷材料口影音材料口簽到表

□其他材料

填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）:

填表時(shí)間:年月日

附件2

預(yù)防接種卡

姓名編號(hào)□□□-□□□□□

性別：______出生日期：_______年——月_____日

監(jiān)護(hù)人姓名：________________與兒一童關(guān)系：__________聯(lián)系電話：_______________

家庭現(xiàn)住址：_______縣（區(qū)）_______鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

戶籍地址：1同家庭地址2_____省一—市—縣（區(qū)）―鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

遷入時(shí)間：_____年—月一日遷出時(shí)間：_____年___月___日遷出原因：____________

疫苗異常反應(yīng)史：__________________

接種禁忌：________________________

傳染病史：________________________

建卡日期：__年__月__0建卡人：

排種

接種

疫苗接種

日

部

期

疫苗與劑次位備注

批號(hào)醫(yī)生

1

乙肝疫苗2

3

卡介苗

1

2

脊灰疫田

3

4

1

2

百白破疫苗

3

4

白破疫苗

麻風(fēng)疫苗

1

麻腮風(fēng)疫苗

2

麻腮疫苗

1

麻疹疫苗

2

A群流腦1

疫苗2

1

A+C群流腦疫苗

2

乙腦（減毒）活1

疫苗2

1

乙腦滅活2

疫苗3

4

甲肝減毒活疫苗

1

甲肝滅活疫苗

2

其他疫苗

填表說明

1.姓名：根據(jù)兒童居民身份證的姓名填寫?？蓵喝保瑑和∶髴?yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄。

2.出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

3.監(jiān)護(hù)人姓名：只填寫一個(gè)，并在“與兒童關(guān)系”中注明母親、父親或其他關(guān)系。

4.家庭現(xiàn)住址：只填寫至鄉(xiāng)級(jí)。

5.戶籍住址：若同家庭現(xiàn)住址，則在“同家庭現(xiàn)住址”前數(shù)字1上劃“M”，若不同，

請(qǐng)具體填寫只填寫至鄉(xiāng)級(jí)。

6.異常反應(yīng)史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問后填寫。

7.每次完成接種后，接種醫(yī)生應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、接種

單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并及時(shí)簽名；同時(shí)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、接

種醫(yī)生等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中，“接種部位”只填寫注射用疫苗的接種部位:

左側(cè)用1表示，右側(cè)用2表示；“有效日期”指有效截止日期。

8.“備注”欄用于記錄某疫苗某劑次接種的其他重要信息，例如：接種乙肝疫苗的種類

（酵母苗/CHO苗）、接種百白破疫苗的種類（全細(xì)胞苗/無(wú)細(xì)胞苗）、特殊情況下的不同接種

劑量等等。

9.接種其他疫苗時(shí)，按上述內(nèi)容進(jìn)行登記。

附件1

新生兒家庭訪視記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

性別0未知的性別1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份證號(hào)家庭住址

父親則監(jiān)職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

出生孕周_________周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他_____□

出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位

助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱__________7其他_________________/

新生兒窒息1無(wú)2有

（Apgat評(píng)分：1分鐘5分鐘不詳）U是否有畸型1無(wú)2有________□

新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳口

新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病_____□

新生兒出生體重_____kg目前體重_____kg出生身長(zhǎng)_____cm

喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量_______ml/次*吃奶次數(shù)_____次/日

*嘔吐1無(wú)2有口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù)一次/日

體溫_________℃脈率______次/分鐘呼吸頻率______次/分鐘

面色1紅潤(rùn)2黃染3其他____________黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口

前囪________cmx________cm1正常2膨隆3凹陷4其他___________________□

眼外觀1未見異常2異常__________□四肢活動(dòng)度1未見異常2異常_________□

耳外觀1未見異常2異常__________□頸部包塊1無(wú)2有____________□

鼻1未見異常2異常_________□皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他______□

口腔1未見異常2異常_________□肛門1未見異常2異常__________□

心肺聽診1未見異常2異常_________□外生殖器1未見異常2異常__________□

腹部觸診1未見異常2異常_________□脊柱1未見異常2異常__________□

臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他_______________□

轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有

原因：__________________________□

機(jī)構(gòu)及科室：._

指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/