新生兒窒息復(fù)蘇上海市兒童醫(yī)院張國(guó)琴2021.9深圳1新生兒窒息2新生兒窒息的病因母親因素母親缺氧：肺部疾病、貧血、子癇、CO中毒母因素導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙：妊娠高血壓、低血壓糖尿病、過(guò)期妊娠母親應(yīng)用麻醉劑、止痛劑、硫酸鎂、吸毒分娩因素胎盤－臍帶循環(huán)障礙：難產(chǎn)、胎盤并發(fā)癥、臍帶并發(fā)癥3新生兒窒息的病因4新生兒窒息的病理生理原發(fā)性呼吸暫停腦、心肌腎上腺

低氧血癥高碳酸血癥酸中毒

繼發(fā)性呼吸暫停腸、腎、肌肉、皮膚↓↑→血流重新分布→血壓升高心輸出量增加→呼吸暫停青紫心率↓血壓增高肌張力存在呼吸深慢不規(guī)那么青紫加重蒼白心率↓→呼吸停止心率更慢血壓更低肌張力消失→心衰休克腦損傷52005新生兒窒息復(fù)蘇指南〔國(guó)內(nèi)〕8新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇〔初步復(fù)蘇〕足月？羊水清？呼吸和哭聲？肌張力正常？常規(guī)處理保暖清理呼吸道擦干全身評(píng)估膚色→9

復(fù)蘇的關(guān)鍵取決于呼吸心率和膚色評(píng)估呼吸、心率、膚色提供正壓通氣提供氧氣呼吸心率﹥100但青紫持續(xù)青紫呼吸暫?；騂R﹤10010維持體溫措施

擦干新生兒調(diào)高產(chǎn)房的溫度預(yù)先加熱搶救輻射臺(tái)保暖墊

11維持體溫保溫:<28周的早產(chǎn)兒即用塑料袋或塑料保鮮膜包裹，再放在常規(guī)的輻射熱臺(tái)上可顯著改善體溫防止高溫:缺血時(shí)、缺血后高體溫與腦損傷有關(guān)，需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)防止醫(yī)源性體溫過(guò)高12新生兒窒息復(fù)蘇A開(kāi)放氣道B呼吸C循環(huán)D藥物13A

開(kāi)放氣道新生兒仰臥，輕度伸展頸部，〔氣管吸引－如胎糞污染且新生兒無(wú)活力〕14B

呼吸復(fù)蘇囊加壓呼吸

呼吸暫停或抽泣樣呼吸心率<100次/min

持續(xù)的中心性青紫

氣管插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管15Neopuff(T-組合復(fù)蘇器)

Neopuff?嬰兒復(fù)蘇器是一臺(tái)容易使用，人工操作，氣體驅(qū)動(dòng)的復(fù)蘇裝置。它通過(guò)提供平安受控的吸氣峰壓PIP和恒定一致和精確的呼氣末正壓PEEP，從而到達(dá)最正確復(fù)蘇搶救的目的16Neopuff(優(yōu)點(diǎn)〕壓力一致吸氣峰壓PIP、呼氣末正壓PEEP的有效控制操作者不因操作皮囊而疲勞可靠的給氧操作者的經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練、注意力和疲倦程度都不會(huì)影響輸出的壓力恒定一致和精確的PEEP能協(xié)助嬰兒在被轉(zhuǎn)運(yùn)的途中或在更換呼吸機(jī)管道的時(shí)候進(jìn)行呼吸

17Neopuff通過(guò)T-型裝置更容易到達(dá)吸氣壓力和吸氣時(shí)間 18Neopuff〔缺點(diǎn)〕需要壓縮氣源不能感受肺的順應(yīng)性一次復(fù)蘇中不能改變壓力19氣管插管指征復(fù)蘇囊面罩通氣無(wú)效或需長(zhǎng)時(shí)間需要胸外按壓需要?dú)夤軆?nèi)給藥需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞PS的應(yīng)用先天性膈疝特殊情況：超低出生體重兒〔1000g〕20氣管插管選擇適宜ET管TubeSize(mm)WeightGestationalAge(內(nèi)徑)(g)(wks)2.5﹤1000﹤283.01000-200028-343.52000-300034-383.5-4.0﹥3000﹥3821氣管插管選擇大小適宜的ET管每次插管必須在30秒內(nèi)完成確定氣管插管的位置〔皮囊加壓看胸廓抬舉、聽(tīng)診呼吸音、CO2監(jiān)測(cè)儀〕x-ray胸片確認(rèn)氣管插管的位置22C胸外按壓指征：輔助氧氣通氣30秒后心率仍<60次/分按壓部位：胸骨下1/3處按壓深度：胸廓前后徑1/3

按壓方法：雙手拇指按壓余指托背兩指按壓，另一手托背按壓與通氣比3：1

每分鐘120次動(dòng)作中90次胸外按壓、30次通氣23C

循環(huán)心外按壓雙指按壓法雙拇指按壓法

24D

藥物腎上腺素用藥指征：用100%氧正壓通氣及心臟按壓，持續(xù)30秒，心率＜60次/分心率為零用法：

1:100000.1ml/kg/次靜脈每5分鐘重復(fù)

1:10000.1ml/kg/次氣管內(nèi)滴入、用生理鹽水0.5~1cc沖管靜脈維持0.2~1ug/kg/分25D

藥物擴(kuò)容劑〔血容量缺乏、循環(huán)差〕1.生理鹽水10cc/kg30分鐘2.血漿10~20cc/kg60分鐘3.5%白蛋白1g/kg60~120分鐘4.少漿血15cc/kg60~120分鐘26D

藥物碳酸氫納〔SB)已建立良好通氣：有自主呼吸或氣管插管正壓通氣有代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鲇梅ǎ?~3ml/kg/次，加3倍的5%的葡萄糖或注射用水計(jì)算公式：先補(bǔ)1/2量SB〔mmol〕＝-BE×體重〔kg〕×0.5或＝〔22-HCO3〕×體重〔kg〕×0.5

27D藥物

納洛酮

1、正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制

2、母親分娩前4h有注射麻醉藥史28新生兒窒息復(fù)蘇監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇時(shí)用21％～100％的FiO2調(diào)節(jié)FiO2的濃度，只要SpO2在85～90％29復(fù)蘇目標(biāo)保證氣道開(kāi)放，氧供和通氣，脈搏氧飽和度85～90%保證循環(huán)〔正常體液灌注和血壓〕心率維持在正常范圍精神意識(shí)恢復(fù)正常尿量＞1ml/kg/hr30新生兒復(fù)蘇指南〔2005〕主要適用于新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇是否復(fù)蘇需快速評(píng)估：1〕是否足月妊娠？2〕羊水清？3〕有無(wú)呼吸或哭聲？4〕肌張力好嗎？一項(xiàng)“否〞，需復(fù)蘇，按序采取1項(xiàng)或多項(xiàng)措施A最初復(fù)蘇(保持體溫、體位、清理、刺激〕B人工通氣C胸外按壓D用腎上腺素或/和擴(kuò)容劑每30秒周期性評(píng)估生命體征：呼吸心率膚色31新生兒復(fù)蘇指南(2005)32復(fù)蘇藥物腎上腺素濃度1:10000推薦劑量靜脈0.01－0.03mg/kg/次氣管插管內(nèi)>0.1mg/kg不推薦在產(chǎn)房新生兒呼吸抑制的初步復(fù)蘇過(guò)程中使用納洛酮擴(kuò)容：疑嬰兒有失血或出現(xiàn)休克和對(duì)復(fù)蘇措施無(wú)明顯反響時(shí)，在產(chǎn)房使用擴(kuò)容劑，等張晶體液比白蛋白是更好的選擇。推薦劑量為10mL/kg，必要時(shí)可重復(fù)給予33新生兒心肺復(fù)蘇國(guó)際指南進(jìn)展新生兒復(fù)蘇室內(nèi)空氣與100％氧氣？中樞性壓低溫？證實(shí)氣管導(dǎo)管位置？34Threemeta-analysespublished:Tanetal-Cochrane(2005),DavisetalLancet(2004)andSaugstadBiologyNeonate(2005)Fivetrials(twomaskedandthreeunmasked)havebeenpublishedenrolling1737infants;mostbabiesbornatterm.PooledanalysisofasignificantreductioninmortalitywithRAresuscitation(RR0.71(CI0.54-0.94).Similarbenefitsonmortalityinnon-thirdworldcountries(Ventoetal)andpreterminfants>1000grams(21%-RAgroupvs.35%-O2groupp=.02)RAbabiestookafirstbreathahalfminutesooner(p=.0008)andhadhigherApgarscores(p=.048)Nosignificantdifferencesintheratesofgrade2or3HIEoradverseneurologicaloutcomesat18months(onestudy).Meta-analysis:Resuscitationwith21%O2vs100%O235室內(nèi)空氣與100%氧氣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)→用室內(nèi)空氣，興奮性氨基酸水平高，腦血流灌注水平低〔相反〕人類研究→臨床研究中沒(méi)有差異〔中立〕薈萃分析→用室內(nèi)空氣能提高生存〔有利〕，但只有少量數(shù)據(jù)用方法學(xué)36如需正壓通氣時(shí)，推薦給予氧氣當(dāng)新生兒能呼吸，但有中央性青紫，氧氣流量需要管理如果用室內(nèi)空氣復(fù)蘇，但生后90秒后仍沒(méi)有明顯改善，推薦用氧氣是有效合理的根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度，能夠使氧合快速改善到正常室內(nèi)空氣與氧氣100%〔2005指南〕37亞體溫：〔2005指南〕對(duì)