新生兒敗血癥

——1.病因和發(fā)病機制一、定義：新生兒敗血癥（

neonatalsepticemia）是指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。發(fā)病率和病死率較高，尤其是早產(chǎn)兒。

常見的病原體為細菌，也可為真菌、病毒或原蟲等。

本部分主要闡述細菌性敗血癥（bacterialsepsis）二、病因與發(fā)病機制：（一）易感因素（二）病原菌（三）感染途徑

（一）易感因素1.非特異性免疫功能2.特異性免疫功能二、病因與發(fā)病機制：1.非特異性免疫功能（一）易感因素：

屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全

C3、C5

、調(diào)理素等含量低中性粒細胞產(chǎn)生及儲備均少細胞因子能力低下屏障功能差皮膚破損屏障功能差臍殘端未完全閉合屏障功能差血腦屏障功能不全2.特異性免疫功能（一）易感因素：

IgG胎齡越小，IgG含量越低，早產(chǎn)兒更易感染。

IgM、IgA

不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量低，易感G－桿菌。

T細胞處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細胞因子能力低下。

（二）病原菌1.國內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸埃希菌次之；

機會致病菌（表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌有增加趨勢；2.國外：

B組溶血性鏈球菌（GBS)、李斯特菌。二、病因與發(fā)病機制：葡萄球菌大腸埃希菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌

（三）感染途徑1.產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染2.產(chǎn)時（產(chǎn)道）感染3.產(chǎn)后感染二、病因與發(fā)病機制：

1.產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染

與孕母感染有關(guān)，尤其是羊膜腔的感染更易發(fā)??；

2.產(chǎn)時（產(chǎn)道）感染

與胎兒通過產(chǎn)道時被細菌感染有關(guān)，如胎膜早破、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴等；（三）感染途徑：產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒

產(chǎn)道細菌上行局部絨毛膜羊膜炎細菌擴散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水

產(chǎn)前感染產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚黏膜急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水

3.產(chǎn)后感染——最主要感染途徑

與細菌從臍部、皮膚、黏膜、消化道或呼吸道等侵入有關(guān)，以臍部最多見；與也可通過霧化器、吸痰器、各種導(dǎo)管造成醫(yī)源性感染。（三）感染途徑：靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，醫(yī)源性感染有增加趨勢醫(yī)務(wù)人員的手機械通氣新生兒敗血癥

——2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

（一）臨床表現(xiàn)不典型，無特征性表現(xiàn)，常累及多個系統(tǒng)，主要以全身中毒癥狀為主。1.早期表現(xiàn)：“三少”即少吃、少哭、少動；2.病情進展期表現(xiàn)：“七不”即不吃、不哭、不動、體溫不升（或發(fā)熱）、體重不增、精神不好（萎靡、嗜睡）、面色不好（蒼白或灰暗）。

臨床表現(xiàn)

（二）根據(jù)發(fā)病時間分型：1.早發(fā)型2.晚發(fā)型分型早發(fā)型晚發(fā)型起病時間生后7天內(nèi)生后7天后感染時間出生前或出生時出生時或出生后感染途徑垂直傳播水平傳播病原菌大腸埃希菌葡萄球菌伴隨癥狀常呈暴發(fā)性多器官受累，尤以呼吸系統(tǒng)的癥狀最明顯常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染病死率高較早發(fā)型低

（三）如出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑敗血癥：1.黃疸：有時是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸不退或退而復(fù)現(xiàn)；2.肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大；3.出血傾向：皮膚黏膜瘀點、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出

血、肺出血等，嚴重時發(fā)生DIC；臨床表現(xiàn)

（三）如出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑敗血癥：4.休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿；5.其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；6.并發(fā)癥：化膿性腦膜炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎等。臨床表現(xiàn)黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹新生兒敗血癥

——3.輔助檢查輔助檢查（一）細菌培養(yǎng)（二）外周血象（三）C反應(yīng)蛋白

（一）細菌培養(yǎng)：

1.血培養(yǎng)診斷敗血癥的金標準；

2.腦脊液培養(yǎng)有助于化膿性腦膜炎的診斷；

3.尿培養(yǎng)最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染；4.其他可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液（氣管插管患兒）等細菌培養(yǎng)。

血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他（二）外周血象：

1.白細胞<5×109/L或>20×109/L；

2.中性粒細胞桿狀核細胞所占比例≥0.20；

3.血小板<100×109/L；

反應(yīng)最靈敏，感染6～8h內(nèi)↑，8～60h達高峰，在急性感染早期可升高。（三）C反應(yīng)蛋白：新生兒敗血癥

——4.診斷和治療一、診斷：周圍血象、CRP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診二、治療：（一）抗生素治療（二）處理嚴重并發(fā)癥（三）支持療法（四）免疫療法（五）清除局部感染灶（一）抗生素治療：用藥原則：1.早用藥2.靜脈、聯(lián)合用藥3.療程足，至少為10-14天4.注意藥物的毒副作用5.選用敏感、殺菌、易透過血-腦屏障的抗生素（一）抗生素治療：1.早用藥：

臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。（一）抗生素治療：2.靜脈、聯(lián)合用藥：

（1）病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；

（2）病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗選擇用藥；

（3）藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。（一）抗生素治療：3.療程足：（1）血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；（2）血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天；（3）有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。（一）抗生素治療：4.注意藥物的毒副作用：（1）1周以內(nèi)的新生兒，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時給藥1次；1周后每8～12小時給藥1次。（2）氨基糖苷類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性，目前已不主張在新生兒期使用?？咕幬锩看蝿┝浚╩g/kg）

每日次數(shù)

主要病原菌<7天>7天青霉素G5～10萬U23肺炎鏈球菌，鏈球菌，對青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨芐青霉素5023嗜血流感桿菌，G-桿菌，G+球菌頭孢拉定50～10023金葡菌，鏈球菌，大腸埃希菌頭孢呋辛5023G-桿菌，G+球菌頭孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厭氧菌頭孢他啶5023銅綠假單胞菌，腦膜炎雙球菌，G-桿菌，G+厭氧球菌紅霉素10～1523G+菌，衣原體，支原體，螺旋體，立克次體甲硝唑7.522厭氧菌新生兒抗菌藥物選擇和使用方法

（二）處理嚴重并發(fā)癥：休克：新鮮血漿或全血每次10ml/kg；白蛋白1g/kg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺：2～5μg/kg/min靜脈滴注

糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫（三）支持療法：注意保溫供給足夠熱能和液體維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平