飛行初始訓(xùn)練中常見(jiàn)人為差錯(cuò)分析目錄TOC\o"1-2"\h\u18547飛行初始訓(xùn)練中常見(jiàn)人為差錯(cuò)分析 1746引言 1291191.人為差錯(cuò)的定義及影響因素 2296361.1人為差錯(cuò)的定義 2180671.2人為差錯(cuò)的影響因素 2138892.初始訓(xùn)練中常見(jiàn)的人為差錯(cuò) 458512.1與ATC錯(cuò)誤的交流 4282402.2技能差錯(cuò) 591102.3不適當(dāng)?shù)鸟{駛艙氛圍更容易出現(xiàn)人為差錯(cuò) 667843.減少人為差錯(cuò)的建議 6216313.1掌握扎實(shí)的理論知識(shí) 6249573.2充分的飛行準(zhǔn)備 710253.3堅(jiān)持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序 742723.4避免疲勞飛行 7235234.人為差錯(cuò)的案例分析 8319304.1案例一：安裝不當(dāng)，未安裝液壓堵頭 8205644.2案例二：勤務(wù)缺陷：工具房的油壺內(nèi)錯(cuò)裝滑油 10150674.3案例三：修理不當(dāng)：駕駛艙緊急逃離門打不開 1229748結(jié)束語(yǔ) 13引言安全是民航的基石，民航發(fā)展的保障，也是民航永恒不變的主題。從萊特兄弟制造的第一架飛機(jī)升空，飛行事故就不可避免地出現(xiàn)了，100多年來(lái)，飛機(jī)一直是由飛行員來(lái)駕駛，只要是人駕駛，飛行中人的因素也就是航空界研究的重大主題。隨著航空業(yè)的設(shè)備與科技的發(fā)展，設(shè)備的可靠性、安全性不斷提高，所以設(shè)備問(wèn)題導(dǎo)致的飛行事故數(shù)量顯著降低，這也就造成了人為因素導(dǎo)致的飛行事故占飛行事故總數(shù)的比例是一個(gè)升高的趨勢(shì)。據(jù)IATA1988年的統(tǒng)計(jì)資料，超過(guò)80%的飛行事故是人的因素（特別是機(jī)組行為）造成的。希望本文的編寫也可以促進(jìn)我對(duì)飛行中人的因素的理解進(jìn)一步加深，并幫助我在后續(xù)的飛行以及公司運(yùn)行中提高安全意識(shí)，盡量避免人為差錯(cuò)，確保飛行安全。1.人為差錯(cuò)的定義及影響因素1.1人為差錯(cuò)的定義差錯(cuò)指背離機(jī)組意圖或預(yù)期的機(jī)組成員的行為或既定工作的錯(cuò)、忘、漏現(xiàn)象。差錯(cuò)包括不遵守規(guī)章制度、違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）和政策，以及背離機(jī)組、公司或空中交通管制的指令或要求等。人為差錯(cuò)是指人未能實(shí)現(xiàn)規(guī)定的任務(wù)，從而可能導(dǎo)致中斷計(jì)劃運(yùn)行或引起設(shè)備或者財(cái)產(chǎn)的損壞行為。1.2人為差錯(cuò)的影響因素1.2.1人的因素（1）組織與管理文化飛行培訓(xùn)和管理文化的組織效能對(duì)空乘人員的行為表現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生更大的影響，在當(dāng)今社會(huì)組織中，人們肯定會(huì)受到自身生理和心理因素、駕駛艙機(jī)械系統(tǒng)和外界環(huán)境系統(tǒng)的影響。但飛行員不是一個(gè)孤立的在飛機(jī)駕駛艙系統(tǒng)工作的人，而是作為通用航空組織的成員參與飛行執(zhí)行。每個(gè)個(gè)體的人為差錯(cuò)發(fā)生在組織的整體控制之下，飛行員的行為特征不可避免地受到安全文化管理、組織妥善性、年齡、挫敗感、動(dòng)機(jī)和態(tài)度等組織管理因素的影響。（2）飛行員經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰︼w行員需要完成某些任務(wù)所需的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能和耐力。知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不能完全分開，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)需要將獲得的知識(shí)付諸實(shí)踐，但經(jīng)驗(yàn)不足的人不一定比經(jīng)驗(yàn)豐富的人能力差，反之亦然。飛行員經(jīng)驗(yàn)因素主要包括知識(shí)/經(jīng)驗(yàn)/技能、訓(xùn)練時(shí)間、體能等。（3）生理節(jié)律生理節(jié)律是一種描述身體、情緒和智力的假想周期理論。人們認(rèn)為，身體、情感和智力節(jié)律是控制人類行為并代表自然生理變化的先天循環(huán)。然而，在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)中，生理節(jié)律被認(rèn)為是偽科學(xué)。（4）空地交流協(xié)作采用先進(jìn)的空地寬帶數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)，實(shí)現(xiàn)空地之間的實(shí)時(shí)視頻通信和大容量數(shù)據(jù)傳輸。合作空對(duì)地通信涉及整個(gè)機(jī)組團(tuán)隊(duì)執(zhí)行特定任務(wù)的整體能力。一個(gè)和諧的團(tuán)隊(duì)必須由合適的團(tuán)隊(duì)和優(yōu)秀的地勤人員組成，每個(gè)成員都必須清楚自己的角色和責(zé)任。1.2.2駕駛艙系統(tǒng)技術(shù)因素（1）態(tài)勢(shì)感知民機(jī)飛行訓(xùn)練包括先進(jìn)的態(tài)勢(shì)感知系統(tǒng)、先進(jìn)的視覺(jué)系統(tǒng)、合成視覺(jué)系統(tǒng)、氣象系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)等。飛行中的態(tài)勢(shì)感知功能允許駕駛艙接收飛機(jī)狀態(tài)信息、飛行員狀態(tài)信息和外部環(huán)境信息。（2）人機(jī)界面在民機(jī)飛行訓(xùn)練中，采用單核多屏技術(shù)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)3+1布局（前儀表組3塊21英寸屏幕，中控臺(tái)1塊18.5英寸屏幕），取消了光標(biāo)?？丶⒍喙δ苕I盤、頂置控制臺(tái)和中控臺(tái)等硬件以全觸摸模式運(yùn)行，并輔以側(cè)面電子飛行口袋和監(jiān)控屏幕。提供信息和元素的全數(shù)字顯示，涵蓋HMI系統(tǒng)I/O的可訪問(wèn)性、可達(dá)性和人體工程學(xué)質(zhì)量。（3）人機(jī)交互方式飛行訓(xùn)練提供觸覺(jué)、語(yǔ)音、體感等智能多通道交互技術(shù)，利用多通道以自然、順序/并行、協(xié)作的方式進(jìn)行人機(jī)交互。觸控交互具有方便、節(jié)省空間、響應(yīng)速度快等優(yōu)點(diǎn)。語(yǔ)音交互的好處是顯而易見(jiàn)的、簡(jiǎn)單的、直接的，并且不需要培訓(xùn)成本。體感交互主要通過(guò)光學(xué)來(lái)確定物體的位置，而加速度計(jì)則決定了這些物體運(yùn)動(dòng)的加速度，因此判斷物體的運(yùn)動(dòng)，然后與之交互。1.2.3環(huán)境因素（1）內(nèi)部物理環(huán)境飛行訓(xùn)練過(guò)程中，室內(nèi)物理環(huán)境包括光環(huán)境、熱環(huán)境、聲環(huán)境、振動(dòng)環(huán)境等。訓(xùn)練過(guò)程中大屏幕的眩光可能會(huì)導(dǎo)致瞬間喪失態(tài)勢(shì)感知，光線不足和持續(xù)不斷的噪音可能會(huì)影響感知信息和造成擁擠。工作空間會(huì)影響移動(dòng)限制并增加系統(tǒng)導(dǎo)致意外動(dòng)作的可能。（2）外部工作環(huán)境外部工作環(huán)境包括天氣、家庭、組織和社會(huì)環(huán)境。這些環(huán)境因素直接或間接影響人們的情緒、態(tài)度、思想和精神狀態(tài)，如：暴風(fēng)雨、安全文化差、社會(huì)風(fēng)氣差等都會(huì)影響飛行員在訓(xùn)練過(guò)程中的行為。2.初始訓(xùn)練中常見(jiàn)的人為差錯(cuò)2.1與ATC錯(cuò)誤的交流正常的飛行訓(xùn)練中，學(xué)員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行ATC的指令，但是，在RTF通訊中，學(xué)員與管制員存在很多交流問(wèn)題，大致可以分為：1.錯(cuò)誤的信息2.失去情景意識(shí)3.缺少共同的情景模式4.期盼傾向。在這里我舉一個(gè)在綿陽(yáng)學(xué)飛的一個(gè)例子：當(dāng)時(shí)有兩架塞斯納飛機(jī)停在機(jī)坪準(zhǔn)備滑出，分別是B-9342和B-9322，塔臺(tái)給了B-9342滑出指令，這時(shí)駕駛B-9322的學(xué)員緊跟著指令回復(fù)了塔臺(tái)，緊接著就調(diào)節(jié)油門準(zhǔn)備滑出，好在塔臺(tái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，在錯(cuò)誤發(fā)生以前阻止了這次不安全事件。從這次案例我們可以淺析，人為差錯(cuò)是在飛行訓(xùn)練中導(dǎo)致不安全事情的主要因素，在我們的日常飛行訓(xùn)練中，這樣的問(wèn)題每每也會(huì)出現(xiàn)，無(wú)指令滑出（分院有不能在發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)下在地面停留15分鐘的規(guī)定），無(wú)指令進(jìn)近的問(wèn)題偶有發(fā)生，唯有作為飛行人員的我們認(rèn)識(shí)到這些人為差錯(cuò)，才能減少這類問(wèn)題的出現(xiàn)。2.2技能差錯(cuò)航空領(lǐng)域的技能行為最好用操縱“駕駛桿和方向舵”或者是其他不經(jīng)認(rèn)真思考的基本飛行技能來(lái)描述。這些技能動(dòng)作特別容易由于注意不當(dāng)及記憶失能而產(chǎn)生差錯(cuò)。事實(shí)上，很多技能差錯(cuò)與注意不當(dāng)有關(guān)，例如注意力分配不當(dāng)，注意任務(wù)過(guò)度，無(wú)意識(shí)行為，不按順序執(zhí)行程序等等。這里我舉一個(gè)典型的例子：當(dāng)時(shí)是我剛在綿陽(yáng)分院學(xué)習(xí)飛行沒(méi)多久，對(duì)于飛機(jī)上很多操作和飛行科目還很不熟悉，在一次飛行科目的時(shí)間里，我的教員因?yàn)槲叶啻挝凑莆湛颇康囊I(lǐng)，就非常細(xì)心地在飛機(jī)上教導(dǎo)我。由于我們都過(guò)度全神貫注于交流，以至于飛機(jī)有下降高度的趨勢(shì)。但是因?yàn)轱w行教員的情景意識(shí)和對(duì)于當(dāng)前飛機(jī)狀態(tài)的掌控都很優(yōu)秀，所以使這個(gè)偏差在可控制范圍內(nèi)被發(fā)現(xiàn)且修正，使此次不安全事件在還未發(fā)生前就被制止了。2.3不適當(dāng)?shù)鸟{駛艙氛圍更容易出現(xiàn)人為差錯(cuò)現(xiàn)在的民航飛行，普遍采用雙人制機(jī)組，一人擔(dān)任PF，一人擔(dān)任PNF，二人共同保證飛行安全。所以，能否建立適當(dāng)?shù)鸟{駛艙氛圍與有效的執(zhí)行CRM，是能否保證飛行安全的關(guān)鍵。很多學(xué)員包括我都曾在自己的飛行訓(xùn)練中遇到過(guò)這樣的情況，和一些教員飛不緊張、不拘束、大膽求飛、熱情高、工作效率、飛行質(zhì)量都很高，極少犯錯(cuò)誤，但和一歇教員飛緊張、拘束、不敢講話、不敢做事并且容易犯錯(cuò)誤。其原因，用人因術(shù)語(yǔ)講就是職權(quán)梯度過(guò)陡，也就是不適當(dāng)、不和諧的駕駛艙氛圍。CRM中有一個(gè)很重要的程序叫做雙人制程序，在這個(gè)程序中，我們需要給PNF發(fā)口令執(zhí)行項(xiàng)目。我們很多同學(xué)都有這樣的體驗(yàn)，在不和諧的駕駛艙氛圍中，我們不敢發(fā)口令，寧愿一個(gè)人把項(xiàng)目做完，這樣就是一個(gè)錯(cuò)誤的CRM，把雙人制飛行變成了單飛，降低了安全余度，提高了由人為差錯(cuò)導(dǎo)致的不安全事件的可能性。3.減少人為差錯(cuò)的建議3.1掌握扎實(shí)的理論知識(shí)飛行理論知識(shí)包括理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具體如飛機(jī)的性能管理、飛行系統(tǒng)、領(lǐng)航大行、飛行標(biāo)準(zhǔn)以及飛行經(jīng)驗(yàn)等。掌握了這些，將自己日常訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的技巧應(yīng)用到實(shí)踐之中，當(dāng)飛行學(xué)員實(shí)際飛行的時(shí)候遇到突發(fā)狀況，就能夠應(yīng)用嫻熟的飛行動(dòng)作技巧確保飛行安全。3.2充分的飛行準(zhǔn)備飛行準(zhǔn)備包括飛行前準(zhǔn)備、飛行前直接準(zhǔn)備。飛行準(zhǔn)備包括基本的飛行信息：機(jī)場(chǎng)細(xì)則，天氣概括，飛機(jī)信息，航線航路，安全須知，飛行規(guī)則，各種正常和非正常的程序等等。特別對(duì)安全須知和非正常程序必須做到了如指掌。飛行直接準(zhǔn)備包括實(shí)際的運(yùn)行信息：天氣（航路，目的地，迫降場(chǎng)）實(shí)況，預(yù)報(bào)，氣象云圖，高空風(fēng)，航行通告，備降機(jī)場(chǎng)的選擇及其信息，飛機(jī)故障信息，飛行計(jì)劃。對(duì)以上信息做細(xì)致的了解能大致預(yù)先了解你在飛行中的各個(gè)飛行階段會(huì)出現(xiàn)的非正常情況，提前做好預(yù)案，能大大減少飛行訓(xùn)練中出現(xiàn)人為差錯(cuò)的可能性。3.3堅(jiān)持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序標(biāo)準(zhǔn)操作程序是用來(lái)激勵(lì)駕駛艙內(nèi)的有效溝通于協(xié)作，協(xié)助機(jī)組人員管理風(fēng)險(xiǎn)，確保駕駛艙內(nèi)布的一致性，提高飛行安全與飛行效率，從而減少飛行訓(xùn)練中可能導(dǎo)致的人為差錯(cuò)。標(biāo)準(zhǔn)操作程序包括正常程序、緊急程序以及飛機(jī)性能等，標(biāo)準(zhǔn)操作程序告訴機(jī)組人員“誰(shuí)在什么時(shí)候做什么”。3.4避免疲勞飛行飛行疲勞是由于飛行負(fù)荷的累積作用而造成的飛行龔總能力降低的一種狀態(tài)，在實(shí)際飛行過(guò)程中難以避免，是飛行員成功完成任務(wù)和安全飛行的潛在威脅如何避免疲勞飛行：一是充足的休息睡眠。高質(zhì)量的睡眠是保持充沛體力和精力所必需的，也與駕駛員確保航空安全密切相關(guān)。二是良好的飛行環(huán)境。這樣能夠消除或減少飛機(jī)座艙中的不良因素，如缺氧、過(guò)冷過(guò)熱、噪聲、振動(dòng)等。三是合理的營(yíng)養(yǎng)飲食。營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究表明，含糖豐富的食物容易使人困倦，含蛋白質(zhì)豐富的食物容易使人清醒。保證每一餐有足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，禁止空腹飛行。四是積極的情緒情感。飛行人員積極的情緒可以提高耐力，減少疲勞。缺乏睡眠不僅可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，同時(shí)還可能對(duì)情緒產(chǎn)生明顯的影響。五是適量的體育鍛煉。研究表明，平時(shí)經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉的人，身體耐力較好，除了不容易患病外，其適應(yīng)時(shí)差變化和調(diào)節(jié)節(jié)律的能力也較強(qiáng)。4.人為差錯(cuò)的案例分析4.1案例一：安裝不當(dāng)，未安裝液壓堵頭4.1.1事件描述2000年8月5日，MD9O-30飛機(jī)進(jìn)行了2C技術(shù)檢查，通過(guò)了工廠測(cè)試。在試駕過(guò)程中，發(fā)動(dòng)機(jī)底部有液壓油泄漏，立即關(guān)車。打開發(fā)動(dòng)機(jī)蓋檢查發(fā)動(dòng)機(jī)液壓管路和附件是否泄漏?？照{(diào)和增壓系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)，駕駛室散發(fā)出濃煙和燒焦的液壓油味。6日檢查飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)壓氣機(jī)，確認(rèn)液壓油進(jìn)入左發(fā)動(dòng)機(jī)壓氣機(jī)，含液壓油成分的發(fā)動(dòng)機(jī)引氣進(jìn)入空調(diào)系統(tǒng)，飛機(jī)停飛進(jìn)行修理。4.1.2事件調(diào)查2000年7月21日，飛機(jī)按維修計(jì)劃停飛進(jìn)行2C檢查。22日，由于另一架飛機(jī)的左發(fā)動(dòng)機(jī)蒙皮內(nèi)部損壞，出現(xiàn)緊急情況，需要將多個(gè)部件固定在飛機(jī)的左發(fā)動(dòng)機(jī)上。7月23日，組長(zhǎng)帶領(lǐng)工作組完成了飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)左上蒙皮的拆解工作。在安裝堵頭時(shí)，發(fā)現(xiàn)領(lǐng)到的堵頭類型錯(cuò)誤，無(wú)法安裝。由于相關(guān)人員忙于其他事情，后來(lái)忘記了。24日，在飛機(jī)進(jìn)行C試后檢查飛控系統(tǒng)運(yùn)行情況時(shí)，工作人員首先按照規(guī)定檢查了駕駛艙，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)任何警示標(biāo)志。在確保每個(gè)工作臺(tái)面周圍沒(méi)有人或障礙物后，啟動(dòng)電動(dòng)液壓泵對(duì)液壓系統(tǒng)進(jìn)行加壓。然后發(fā)現(xiàn)液壓表有問(wèn)題，立即停止了電動(dòng)泵。經(jīng)檢查，確認(rèn)左側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)上部和倒車殼液壓管路上沒(méi)有塞子，液壓油從接頭處濺出。當(dāng)時(shí)，工藝員決定通過(guò)拉動(dòng)駕駛室內(nèi)的滅火手柄來(lái)關(guān)閉液壓，以免干擾C檢進(jìn)度過(guò)程，因?yàn)樵诠ぞ呤艺也坏胶线m的堵頭。繼續(xù)供油管路并放氣，同時(shí)觀察漏油情況，以繼續(xù)檢查控制系統(tǒng)是否漏油。然而，拉動(dòng)駕駛室滅火器手柄實(shí)際上并不會(huì)阻塞燃料供應(yīng)和推力反向器系統(tǒng)的返回路徑。由于方法不正確，再次發(fā)生燃油噴射。機(jī)組認(rèn)為第7和第10級(jí)放氣活門處于關(guān)閉位置（實(shí)際上它們是常開的），并沒(méi)有意識(shí)到液壓油泄漏到發(fā)動(dòng)機(jī)箱中，只是從外面清洗了這些閥門。直到8月5日發(fā)動(dòng)機(jī)試車時(shí)，才發(fā)現(xiàn)液壓油滲入了發(fā)動(dòng)機(jī)本體中。4.1.3解決建議（1）公司必須建立規(guī)則，缺件應(yīng)立即注明，并在工作日志中記錄缺件信息，以提醒相關(guān)工作人員。（2）如在操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即聯(lián)系管理人員，采取措施防止出現(xiàn)憑感覺(jué)維修的現(xiàn)象。4.2案例二：勤務(wù)缺陷：工具房的油壺內(nèi)錯(cuò)裝滑油4.2.1事件描述1999年8月24日晚上9點(diǎn)，某公司員工到工具房5號(hào)庫(kù)借“襟翼加油壺”時(shí)，發(fā)現(xiàn)加油壺內(nèi)的油不合適。4.2.2事件調(diào)查當(dāng)時(shí)，為了給B737飛機(jī)襟翼加油，部門工作人員會(huì)去工具房5號(hào)庫(kù)借襟翼加油壺。因?yàn)镸IL-L-7870號(hào)油的顏色是無(wú)色透明的，工作人員立即通知工具房保管員，壺內(nèi)的油不對(duì)，不能用。然后領(lǐng)了第二個(gè)襟翼加油壺，但油壺里沒(méi)有油，于是我去航材處領(lǐng)了一個(gè)新的M1L-L-7870油罐，倒入壺中使用。在檢查了工具房5號(hào)庫(kù)的“工具儀器借用記錄本”后，發(fā)現(xiàn)從6月開始就啟用該登記簿。之前8月24日的借油記錄是8月3日一位工作人員給出的，必須將IDG潤(rùn)滑油注入747飛機(jī)，于是領(lǐng)了襟翼“7870”加油壺，并要求徒弟加滿。由于油箱中的油不足，學(xué)徒向油箱中添加了“飛馬2號(hào)”油。在加了兩個(gè)油箱后，他發(fā)現(xiàn)自己拿錯(cuò)了油箱，于是他把油箱帶到廢油儲(chǔ)藏室，然后去工具室的5號(hào)倉(cāng)庫(kù)借了IDG油箱給飛機(jī)加油。整個(gè)過(guò)程存在以下問(wèn)題：“工具儀器借用記錄本”記錄不完整，難以遵循。在7月24日、7月27日、8月3日、8月24日、8月26日和8月28日，有一份記錄顯示借用了“7870”加油壺，但在8月4日至8月23日的20天內(nèi)沒(méi)有襟翼“7870”加油壺的記錄。在調(diào)查中，機(jī)修工和工具室經(jīng)理報(bào)告稱，機(jī)修工在通過(guò)快遞借出設(shè)備時(shí)沒(méi)有登記（以確保飛機(jī)正常飛行）。如上所述，機(jī)修工租用了油壺向IDG加注潤(rùn)滑油。當(dāng)學(xué)徒加錯(cuò)油時(shí)，他又去了工具房5號(hào)庫(kù)，沒(méi)有再次借用油壺的記錄。在8月26日7:45的調(diào)查中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)沒(méi)有工具管理員，存放油壺的5號(hào)倉(cāng)庫(kù)的門沒(méi)有上鎖，出現(xiàn)混合使用油的情況。目前，工具室的做法是在每個(gè)油壺上掛一個(gè)小鋁板，上面顯示油的名稱和零件號(hào)，并在墻上張貼“通知”，提醒技工注意。每種類型的油壺有2到4個(gè)，襟翼“7870”加油壺有2個(gè)。過(guò)去，當(dāng)一些操作人員找不到所需品牌的油罐時(shí)，他們沒(méi)有找到工具管理員來(lái)解決。相反，把油倒進(jìn)另一個(gè)油壺，再把工作所需的油倒進(jìn)油壺，然后把油倒出來(lái)。在下一次使用中，它會(huì)與其他指定品牌的潤(rùn)滑油相遇。它將不同種類的油混合到油壺中。據(jù)調(diào)查，當(dāng)時(shí)質(zhì)檢人員在高檢部實(shí)習(xí)時(shí)，由于找不到“紅油”小加油壺，他將油倒在一個(gè)襟翼“7870”小油壺里，混合紅油使用。目前，油壺的加注由車間技工完成，工具管理員不知道添加了哪種油。如果前機(jī)修工為了方便而違反規(guī)則，在標(biāo)有油壺油名和零件號(hào)的油壺中添加其他油，后機(jī)修工不知道情況，仍然按照油壺上的油名和零件號(hào)蒸餾飛機(jī)，則可能會(huì)在向飛機(jī)添加錯(cuò)油時(shí)造成嚴(yán)重問(wèn)題。4.2.3解決建議（1）顯示與加油壺類型對(duì)應(yīng)的機(jī)型，必須添加機(jī)油品牌。（2）保存時(shí)，每個(gè)油壺添加的油可以一起存儲(chǔ)在同一個(gè)地方，使用時(shí)可以一起取出，從而避免了差錯(cuò)。（3）加油前，檢查油壺件號(hào)和油的牌號(hào)。4.3案例三：修理不當(dāng)：駕駛艙緊急逃離門打不開4.3.1事件描述1999年3月23日，一架B747SP飛機(jī)執(zhí)行飛行任務(wù)。初步登機(jī)測(cè)試未能打開駕駛艙機(jī)組的緊急逃生門。工作人員認(rèn)為問(wèn)題很嚴(yán)重，拆下車門后，用黑色膠水固定車門邊緣。去除粘合劑后，故障被清除，飛機(jī)放行。4.3.2事件調(diào)查1999年2月12日，飛機(jī)因機(jī)組逃生門漏氣起飛后，機(jī)組報(bào)告逃生門漏氣量很大，機(jī)艙加壓，飛機(jī)起飛后機(jī)艙無(wú)法上升，飛機(jī)降落后，因密封條不好，檢查更換飛機(jī)飛行；18日，TLB報(bào)告稱飛機(jī)爬升時(shí)氣流很大，維修人員檢查并清潔了密封條和門框；20日，TLB再次報(bào)告了同樣的情況。維修條檢測(cè)到密封條的褶皺，因此在21日重新安裝了密封條，TLB仍報(bào)告漏氣，檢查員將TLB跟蹤到三個(gè)重復(fù)的故障監(jiān)測(cè)密封件中。維修、故障排除工程師和檢查人員共同檢查、測(cè)量并壓緊密封條，但背面鎖銷孔位置較低。在調(diào)整密封條和門框并進(jìn)行清潔后，故障排除工程師決定服從值班觀察故障排除情況，當(dāng)他回來(lái)時(shí)，與會(huì)者仍然報(bào)告漏氣。通過(guò)調(diào)整齒板和后視鏡墊片進(jìn)行維護(hù)。23日白天飛行期間觀察到漏氣現(xiàn)象，飛行期間未發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。我在當(dāng)天晚上調(diào)整了牙板。在第24天觀察后，進(jìn)行地面測(cè)試，直到?jīng)]有空氣泄漏。TLB在飛機(jī)起飛24天后仍報(bào)告有空氣泄漏。根據(jù)A/O命令，再次調(diào)整密封條和車門面板，在密封條周圍涂抹BMS5-95粘合劑，并進(jìn)行壓力測(cè)試。在26天沒(méi)有漏氣的飛行后，TLB報(bào)告說(shuō)仍然有很大的漏氣。地面再次確認(rèn)了車門的狀況，沒(méi)有異常。研究決定派一個(gè)人跟隨輪班進(jìn)行觀察；在第27