壓瘡的分期與預防

壓瘡管理一、壓瘡的分期壓瘡管理NPUAP1998壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡管理壓瘡管理NPUAP2007壓瘡分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）不可分期（Unstageable）壓瘡管理

Ⅰ期

在骨隆突處的皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍皮膚不同

補充說明：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態(tài)”NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型壓瘡管理

Ⅱ期

表皮和真皮部分缺失臨床表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍補充說明：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡管理

Ⅲ期

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可見皮下組織有壞死組織脫落，但組織缺失的深度不明確可能有潛行和竇道補充說明：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理Ⅲ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡管理Ⅳ期全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂通常有潛行和竇道補充說明：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡管理

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷補充說明：在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理

可疑的深部組織損傷

壓瘡管理

不可分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部有腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋

補充說明：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除NPUAP2007壓瘡分期壓瘡管理不可分期的患者照片壓瘡管理根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡管理二、壓瘡的預防壓瘡管理壓瘡的大小、潛行分期形狀部位滲出液的量感染？疼痛？局部評估壓瘡管理壓瘡的影響因素三種因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和磨擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡管理壓瘡的危險因素—①壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成組織危害＞高壓短時間壓迫皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性壓瘡管理壓瘡的危險因素—②剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流壓瘡管理壓瘡的危險因素—③磨擦力磨擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%磨擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大磨擦力壓瘡管理壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力磨擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的危險因素壓瘡管理壓瘡的危險因素—④潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性壓瘡管理四、壓瘡的護理壓瘡管理美國皮膚護理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓壓瘡管理傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長壓瘡管理傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點？壓瘡管理濕性愈合基本理論無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能壓瘡管理調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進多種生長因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛濕性愈合優(yōu)點壓瘡管理透明薄膜敷料：薄膜等水膠體敷料

：透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼等水凝膠：清創(chuàng)膠等

藻酸鹽敷料:

優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：滲液吸收貼、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚等銀離子敷料：如徳濕銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料濕性愈合敷料種類壓瘡管理傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么壓瘡管理傷口護理壓瘡管理Ⅰ期壓瘡透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧2.減少摩擦，減輕局部壓力3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值4.維持適宜溫度傷口護理壓瘡管理Ⅱ期壓瘡未破的小水皰（直接小于5mm）大水皰（直接大于5mm）真皮層受損，滲液多的小潰瘍

傷口護理壓瘡管理Ⅲ~Ⅳ期壓瘡存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口傷口護理壓瘡管理可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3.密切觀察傷口變化傷口護理壓瘡管理不可分期壓瘡有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)傷口護理清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)壓瘡管理創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4W內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術(shù)等當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當更換治療方案：傷口護理壓瘡管理預防六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換壓瘡管理傷口護理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼