63〔1〕同學(xué)們好，我們上課。我們上次課對厥陰病篇的或許狀況作了一個(gè)介紹，六經(jīng)病篇最終一篇是厥陰病。5656簡單，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)崳泻芏喔揪筒皇遣≡谪赎幐魏托陌淖C候，所以版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個(gè)題目下，有幾個(gè)小字ǔe〕現(xiàn)在根本可以認(rèn)定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時(shí)候，等編到厥陰病篇的時(shí)候，他覺察厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，于是乎他就把厥、利、嘔、噦〔yǔe〕另外一篇治療雜病的內(nèi)容，附到了厥陰病篇。為什么“厥利嘔噦〔yǔ”可以附到厥陰病篇？除了我們剛剛所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證盡管可以是各種各樣的緣由所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的缺乏，還是有形病理產(chǎn)物的阻滯，還是氣機(jī)的郁遏，之所以造成手腳發(fā)涼，那都和陰陽氣不能順結(jié)于手足有關(guān)。那么陰陽氣不能順結(jié)于手足，這和肝的疏泄機(jī)能也有一定的關(guān)系，所以把厥證附在了厥陰病篇有它肯定的道理。肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑氣機(jī)就調(diào)暢，該升的升，該降的降，而嘔、噦〔ye、下利這些證候，都是人體氣機(jī)升降紊亂的一些表現(xiàn)。氣機(jī)升降紊亂自然也應(yīng)當(dāng)和肝的疏泄功能不調(diào)有肯定的關(guān)系，所以把嘔、噦〔ǔ、下利這些證候，附在了厥陰病篇也可以沾的上邊兒。那么厥陰病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。厥陰病從六經(jīng)病來看，它是六經(jīng)病進(jìn)展到最終階段的證候，假設(shè)厥陰病是由少陰病進(jìn)展而來的，那就是我們上次課所說的，在心腎真陽衰微的根底上，又消滅了厥陰相火的衰竭。在這種狀況下，人體五臟六腑的真陽都虛衰差的，進(jìn)一步進(jìn)展就是死證，所以厥陰有死證。假設(shè)厥陰病不是在心腎真陽衰微的根底上進(jìn)展而來的，而是厥陰經(jīng)、厥陰臟直接感受了外寒，這個(gè)狀況就不同了。當(dāng)血虛經(jīng)寒的時(shí)候，那就消滅“手足厥寒，脈細(xì)欲絕在概說提到的，用當(dāng)歸四逆湯來治療；當(dāng)寒邪傷厥陰之臟的時(shí)候，消滅“干嘔，吐涎沫，頭這是厥陰的寒證。當(dāng)“外寒郁遏厥陰相火以消滅“身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退”這樣的臨床表現(xiàn)。所以這四個(gè)證候，或者汗出喉痹，或者大便膿血，或者身發(fā)癰膿，或者熱不罷，熱不止，熱不退，這都屬于厥陰陽復(fù)太過而形成的熱證，因此厥陰病有熱證。乎就消滅了發(fā)熱、厥冷下利交替發(fā)生的狀況，這叫厥熱進(jìn)退證。而陰寒沒有完全退卻，常常是下寒，這就造成了上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)。這樣來看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退化多端，錯(cuò)綜簡單。我們在上次課已經(jīng)提到了，前五經(jīng)病每一經(jīng)病都有它的特色。太陽病主要是表證，陽明病主要是里熱、里實(shí)證，少陽病主要是少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候，太陰病主要是臟虛寒證，而少陰病主要是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，可是到了厥陰病，它沒有特色。有特色的前五經(jīng)的證候都有具有特色的治法，太陽病用汗法，陽明病用清法和下法，少陽病用和解法，太陰病用溫補(bǔ)法，少陰病的寒化證用溫補(bǔ)法，熱化證用滋陰清熱法，而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，這個(gè)寒是真寒，這個(gè)熱是真熱，所以對厥陰病來者熱之，熱著寒之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，寒熱錯(cuò)雜者則寒熱兼治厥陰病既然具有或寒或熱，或虛或?qū)?，或死或活，這樣兩極轉(zhuǎn)化的特征，那么我們用一個(gè)什么樣的條文來作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用“寒熱錯(cuò)雜”的這樣一個(gè)條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化、錯(cuò)綜簡單的特點(diǎn)。326心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘〔音：蛔說，這是“厥陰郁火上沖”的表現(xiàn)。那么“消渴”呢？這里所說的消渴是一個(gè)病癥，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不陽郁火傷津”的表現(xiàn)。而到了厥陰呢，它有“消渴相火消灼津液。退，寒邪犯脾。脾是主運(yùn)化的，脾的運(yùn)化功能好，胃才能夠很好的受納，現(xiàn)在寒邪犯脾，脾寒不運(yùn)，所以不欲食，就是有一種嘈雜煩餓的感覺。這就是覺得餓，但是不能吃。所以這就表達(dá)了，他是一個(gè)“上熱下寒”的特征，這個(gè)“上熱”是“厥陰相火爆發(fā)”所造成的，這個(gè)“下寒”是原本的“外來的寒邪”沒有完全退卻所遺留下來的。假設(shè)牽強(qiáng)給他進(jìn)食，他不是當(dāng)病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化的時(shí)候，比方說，現(xiàn)在厥陰郁火上沖，消滅了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現(xiàn)了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個(gè)環(huán)境不太適合它，它就簡潔往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來它在小腸寄生，由于人體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走，就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時(shí)候，那么只要一吃飯就會(huì)嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲給吐出來了，所以“吐蛔”這個(gè)病癥本身就是“上熱下寒”的表現(xiàn)。固然假設(shè)他能吐蛔的話，這個(gè)人必需有寄生蟲，有蛔蟲他才能夠吐蛔蟲，假設(shè)這個(gè)人沒有蛔蟲的寄生，他即使是發(fā)生上熱下寒也不會(huì)發(fā)生吐蛔這個(gè)現(xiàn)象。一個(gè)寄生蟲在體內(nèi)的生活狀況，提示了這個(gè)人的體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的狀況。把那個(gè)小男孩從左脅下給他扎進(jìn)去了，我舉過這個(gè)例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門醫(yī)院的外科手術(shù)室里頭，開腹之后把脾和左腎切除，然后胃腸修補(bǔ)，氣胸引流，那么這樣的話呢，不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華18所以這就給我們很大的一個(gè)啟發(fā)。有時(shí)候我們?nèi)ベI菜的時(shí)候，一看洋白菜上有蟲子眼兒，我就不要這棵菜，結(jié)果那個(gè)小販一個(gè)蛔蟲在小腸正常的寄生，說明這個(gè)人沒有“上熱下寒”的這種病理狀態(tài)，它只要不格外敏感，它是喜溫避寒的，我們?nèi)俗约哼€不知道，已經(jīng)消滅了“上熱下寒”的這種病理所以見到吐蛔，我們也可以把它作為一個(gè)推斷“上熱下寒”的一個(gè)客觀病癥。那么這樣一個(gè)證候，熱是真熱，寒是真寒，應(yīng)當(dāng)清上溫下，寒熱同治，而不能夠把它當(dāng)成實(shí)熱邪氣，虛實(shí)的“實(shí)止。疼熱”在后頭，我現(xiàn)在把它反過來了，由于是個(gè)什么證候？得讓你輾轉(zhuǎn)反側(cè)。我遇到一個(gè)膽道蛔蟲證的病人，他說那么大家捉摸捉摸，這種病人他開頭就有“上熱下寒”的病理根底，因此蛔蟲擔(dān)憂其處，不能夠格外安靜的生活在它原來生活的地方，它才上竄。蛔蟲其次個(gè)特點(diǎn)是寵愛鉆孔，所以鉆到膽道里頭，從膽總管奧迪氏括約肌那個(gè)地方鉆進(jìn)去，那就形成了膽道蛔蟲證。一旦形成膽道蛔蟲以后，蛔蟲把腸道的細(xì)菌帶入膽道，那從西醫(yī)的角度來說，這不是就合并了感染嗎，合并了感染從中醫(yī)的角度來說，不就消滅了明顯的上熱的現(xiàn)象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴，膽絞痛發(fā)作緩解了，口渴的病癥就減輕一些。膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴。固然有時(shí)候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類的藥，這就更加重了那種口感口渴的這種臨床病癥。所以張仲景所描述的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食的話，很像是個(gè)膽絞痛病人，固然，除了很像是個(gè)膽道蛔蟲證，膽絞痛的病人、那么除了這個(gè)病，其他的什么證候，還能夠見到這種臨床表現(xiàn)呢？我現(xiàn)在在臨床上還沒有觀看到，因此我也不能說除了膽道蛔蟲證之外，其他證候沒有，這需要大家今后在臨床連續(xù)觀看。這樣的一個(gè)證候，用什么方子治療？用我們下面要提到的“烏梅丸”,適當(dāng)?shù)募由弦恍?qū)蛔蟲的藥，比方說加使君子，加苦楝根皮。用“烏梅丸”來治療膽道蛔蟲證，這在臨床上報(bào)導(dǎo)很多，而且我們自己也在臨床上用過。不過這些年來，在城里蛔蟲病幾乎見不到，這或許是人們留意了衛(wèi)生，或許是由于農(nóng)藥的大量應(yīng)用，蛔蟲也活不成了，但是在農(nóng)村，蛔蟲病還可以見得到?！柏赎幉　钡奶峋V我們就介紹這么多?？梢姡凇秱摗分?，張仲景是以一個(gè)“上熱下寒”的證候來作為厥陰病的提綱的，以“上熱下寒”來代表厥陰病，寒熱錯(cuò)雜、兩極轉(zhuǎn)滿而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛證候是脾臟虛寒，它的臨床表現(xiàn)就是這個(gè)原文中所說的臨床表現(xiàn)，所以太陰病的提綱講的是臨床表現(xiàn)。少陰病的提綱呢？是“脈微細(xì)，但欲寐少陰病主要是寒化證啊，寒化證的眾多的臨床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”精神病癥，就結(jié)識了這個(gè)病人陰陽兩虛，而又以陽虛為主，這樣一個(gè)全身性正氣虛衰的證候。陰經(jīng)陽氣虛衰，連正常的精神活動(dòng)都消滅了障礙，消滅了精神萎靡不振，所以“脈微細(xì)，但欲寐”實(shí)際上是提醒少陰病的病機(jī)的。而厥陰病呢，它的提綱只不過是用一個(gè)“寒熱錯(cuò)雜”的這種證候，來提示厥陰病具有什所以三陰病提綱在寫作方法上，也是一個(gè)講現(xiàn)象，一個(gè)講病機(jī)、本質(zhì)，一個(gè)講特點(diǎn)。而和三陽病提綱寫作方式也是一樣的，太陽病講表證的現(xiàn)象；陽明病講陽明病里熱實(shí)證的根本從這個(gè)角度來看，剛剛這一條作為厥陰病的提綱是完全可以的。我為什么這么說呢？是由于后世醫(yī)家說厥陰病的提綱稱不上是提綱，要給它補(bǔ)充很多癥狀。我之所以在這里說了這么多話，是仲景在寫六經(jīng)病的提綱的時(shí)候，他有意的寫表象，寫病機(jī)，寫特點(diǎn)，這就提示我們在學(xué)《傷寒論》每一個(gè)條文的時(shí)候都要透過臨床的外表現(xiàn)象，進(jìn)一步抓住它的疾病的病機(jī)本質(zhì)，再把握它病變的特點(diǎn)，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)，這是我們在臨床上對任何一個(gè)病應(yīng)當(dāng)所做到的。338臟厥這個(gè)證候我們在概說曾經(jīng)提到過，它是由“少陰心腎，陰陽俱衰，真陽衰竭”的證和“腎臟真陽極虛”所造成的“厥冷”等同起來的話，那還叫“厥陰病”嗎？所以這個(gè)臟厥是放在厥陰病篇來爭論的，因此這個(gè)“腎臟”應(yīng)當(dāng)改成“內(nèi)臟所以“臟厥”是整個(gè)內(nèi)臟的真陽和相火都衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢醫(yī)家有的主見用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽。事實(shí)上這種五臟六腑內(nèi)臟的真陽衰竭的證法，那是明智的。下面我們就具體談“蛔厥當(dāng)吐蚘。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又不能夠把他診斷成蛔厥，這是第一個(gè)診斷指標(biāo)。而且有吐蛔的這個(gè)病史的話，就說明他體內(nèi)有了上熱下寒的內(nèi)環(huán)境的特別變化。應(yīng)當(dāng)是“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止可以診斷為蛔厥。那么既然診斷為蛔厥的話，它應(yīng)當(dāng)有手足厥冷吧？所以第三個(gè)診斷指標(biāo)，為什么把它叫做“厥”呢？應(yīng)當(dāng)有手足厥冷。對于“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止”的這種臨床表現(xiàn)，在這里是作“香味”來解釋的。面那個(gè)狗走到什么地方，后面這個(gè)狗就是看不見它，也能夠找得到它，它憑的是什么呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺來找前面那個(gè)狗就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭?！俺簟本陀邢阄兜囊馑肌Ｓ幸粋€(gè)人叫申生，是古代的一個(gè)人，這個(gè)人做了很多壞事，所以他死了以后，別的人隨字呢，就當(dāng)臭味來講。所以“臭”字，一個(gè)詞在古代就有相反的兩個(gè)意思。這在《傷寒論》中像那個(gè)“頗時(shí)候當(dāng)“很、甚”來講，有時(shí)候又當(dāng)“略微，稍稍”來講，也是一詞具有相反兩義。20文章，然后在一個(gè)雜志上發(fā)表，我在這幾篇文章的最終說，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象，在現(xiàn)代漢語中根本消逝了，可是過了不久呢，我又有點(diǎn)懊悔，我覺得說這句話不大對頭，由于我覺察在現(xiàn)代漢語中，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍舊存在。有一回，一個(gè)俄羅斯的一個(gè)留學(xué)生，他跟著我既學(xué)中文也學(xué)中醫(yī)，我們常常在一起。我和他一起逛大路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個(gè)女孩兒，啪，拍了這個(gè)男孩兒屁股一巴〔留學(xué)生〕所以在現(xiàn)代漢語里，似乎一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍舊存在。有一次我，和他一起看球，原來那個(gè)球該進(jìn)的它沒有進(jìn)去，底下的人還喊好，他說因此一詞具有相反兩義的現(xiàn)象在現(xiàn)代漢語中，在特別狀況下仍舊存在，這生怕是中國傳統(tǒng)語言中的一個(gè)特色。張仲景說在吃飯的時(shí)候，人為什么會(huì)煩呢？這是蛔蟲聞到了飲食的香味，在擾動(dòng)，所以就煩。我覺得蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細(xì)心去查寄生蟲病那個(gè)書，我覺得似乎蛔蟲也不是直接吃我們?nèi)顺缘娘?，而是它把口器、吸盤吸在小腸系膜上，吸小腸內(nèi)膜的養(yǎng)分，他并不是直接吃我們?nèi)顺缘娘?。但是張仲景這么解釋了，我們不管他。我今日是怎么理解這個(gè)蛔蟲“擾動(dòng)這個(gè)人“上熱下寒”之后，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。我們一個(gè)正常人，當(dāng)坐在飯桌旁，看到桌子上擺著豐富的菜的時(shí)候，我們的唾液就開頭分泌，我們的胃腸就開頭蠕動(dòng)，我們的消化液就開頭分泌，那么這一系列的自動(dòng)化的活動(dòng)，我們每個(gè)人并沒有留意到它。我在飯館兒里不能點(diǎn)菜譜，當(dāng)我一念這個(gè)菜譜的名字的時(shí)候，我的唾液就開頭分泌了，假設(shè)不留神呢，唾液就可能滴出口來，那么我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動(dòng)，甚而這種“上熱下寒”的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發(fā)生之后，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動(dòng)失調(diào)，或者太劇烈，所以人就感到心里有些難過。因此我覺得這種“得食而煩，須臾復(fù)止”是在外感病之后，所消滅的胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。由于他看到飯以后，消滅了這種條件反射。生，姓江叫江爾遜。江先生在這次學(xué)術(shù)溝通會(huì)上，發(fā)表了一篇文章，特地談“蛔厥”的。他說有一年他遇到一個(gè)病人，這個(gè)病人是一個(gè)五、六歲的兒童，得麻疹并發(fā)肺炎高燒住院，住院好了之后呢就一陣一陣的煩躁，西醫(yī)大夫說，這是高熱以后遺留下來的腦病，用冷靜藥沒有效。醫(yī)院的中醫(yī)大夫說，這是高熱以后傷了陰液，傷了肝腎陰傷，陰虛動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)。用益陰、潛陽、鎮(zhèn)驚的藥沒有效果。家長一看，孩子發(fā)燒也退了，吃飯也可以，在醫(yī)院住著也沒有什么意義，而這種一陣一陣地?zé)┰辏植荒苤魏?，就接回家了。這個(gè)江老先生和這個(gè)病孩住得不是太遠(yuǎn)，所以他媽媽說咱們回來了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子里，他們住的是平房四合院嘛，這個(gè)孩子正在院子里玩得格外認(rèn)真，一片桃片糕來哄這個(gè)孩子，這孩子一看有吃的東西，過來就搶這個(gè)桃片糕，剛剛拿起這個(gè)桃片糕呢，這個(gè)孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過了一會(huì)兒又爬起來，檢起這個(gè)桃片糕又要吃。你想，四、五歲的小男孩兒嘛，他媽媽說，已經(jīng)臟了，再換一片吧，再換一片它就可以吃了，不煩躁了。江先生一看這種狀況好，就給他開了烏梅丸，固然開的烏梅湯了，又加了一些驅(qū)蛔蟲的藥。其次天瀉下蛔蟲很多，或死或活，從今煩躁不再發(fā)作，哎呀，江先生心里特別的快活，原來這就是蛔厥啊？你看，一看到桃片糕，唾液就開頭分泌，胃腸就開頭蠕動(dòng)，這個(gè)孩子這種蠕動(dòng)失調(diào)他受不了，就開始煩，過了一會(huì)兒，這種特別的蠕動(dòng)狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接著就可以吃飯了。又過了幾年，江先生被一個(gè)醫(yī)院請去會(huì)診，所看到的這個(gè)病孩也是個(gè)兒童，十二、三歲，也是麻疹并發(fā)肺炎，燒退了之后一陣一陣煩躁。這個(gè)孩子煩躁的特點(diǎn)是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，由于咬破了就化膿，就感染，所以家長有時(shí)候一看他煩躁，咬手，家長就用手抓著這個(gè)孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時(shí)候不留神就把她媽媽的手給咬了，所以他媽媽手上也常常是傷。就在醫(yī)院住著，中藥西藥都沒有什么方法。請江先生去會(huì)診，江先生說裁。其次天、第三天連續(xù)兩天瀉下蛔蟲很多，或死或活，從今煩躁不再發(fā)作。所以江先生在那次學(xué)術(shù)溝通會(huì)上，深有感情地說，張仲景假設(shè)不是親自看到這種病人，怎么能夠?qū)懙眠@么形象，這么準(zhǔn)確，這么生動(dòng)呢？固然后世醫(yī)家說，既然是有蛔蟲病，那還肯定會(huì)有腹痛啊，所以還有人給他補(bǔ)充腹痛的這個(gè)病癥，我在這不補(bǔ)充了，有的病人雖然有蛔蟲，他不肯定有腹痛，而《傷寒論》原文也他也有可能一見到飯就消滅一陣一陣心煩的這種表現(xiàn)，那我們可以不行用“烏梅丸”來治療呢？我就遇到一個(gè)高燒好些日子之后，燒退了的病人，一見到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難過，過上一會(huì)兒，他