第4頁共4頁加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案范文為保護病人的合法權益及醫(yī)務人員的正當行醫(yī)權利和最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療質量，適應現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務的要求，推動醫(yī)療技術的發(fā)展，進一步加強醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療風險，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構建和諧醫(yī)患關系，真正實現(xiàn)持續(xù)質量改進，為迎接等級醫(yī)院評審做準備。根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)療質量管理辦法》(____)，結合我院實際情況，制定醫(yī)院加強醫(yī)療質量安全管理及醫(yī)療風險防范實施方案。一、指導思想以貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》為契機，加強醫(yī)療質量管理核心制度的落實，加大醫(yī)療安全教育培訓工作力度，強化醫(yī)療風險預警識別和處理能力，增強醫(yī)院醫(yī)療質量和安全管理水平，進一步建立完善醫(yī)療質量管理和風險防范長效工作機制，不斷提升醫(yī)療質量安全管理的科學化、精細化水平，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。二、工作重點1、深入開展醫(yī)療質量管理核心制度(十八項)的學習與落實。醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、1/4西安長安泰和醫(yī)院方案急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。2、加強“三基三嚴”培訓制度的落實，加強“診療規(guī)范、操作常規(guī)”學習。以新入職、低年資、高學歷及再入職人員為重點，切實做好醫(yī)療技術人員基本功訓練。3、完善管理體系，落實質量安全管理制度。醫(yī)療質量安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫(yī)療安全情況分析，總結經(jīng)驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風險防范措施，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。4、健全預警機制，做好風險防范。強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優(yōu)化服務流程，轉變服務作風，加強業(yè)務培訓，不斷提高醫(yī)療服務水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質安全的醫(yī)療服務。5、突出安全管理重點，保障患者安全。以手術室、搶救室、治療室、重癥室、實驗室等安全管理重點科室及標本采集、有創(chuàng)操作、審核查對等重點環(huán)節(jié)為重點，提高“圍手術期、圍產(chǎn)期、急危重癥、有創(chuàng)操作、實驗室安全、醫(yī)院感染及藥械不良事件管理”，提高安全管理認識及識別能力，開展全院各科室醫(yī)療安全自查及整改。6、運用現(xiàn)代化管理工具科學管理，提高管理水平。通過對如全2/4西安長安泰和醫(yī)院方案面質量管理(tqc)、質量環(huán)(pdca循環(huán))、品管圈(qcc)、疾病診斷相關組(drgs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等管理工具運用，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進，降低醫(yī)療安全風險。三、工作措施1、醫(yī)院及科室分別____全員學習《醫(yī)療質量管理辦法》、“醫(yī)療質量管理十八項管理制度”并落實，做到培訓率____%，合格率____%。科室考核、落實，醫(yī)療質量管理部門監(jiān)管。(留存資料)2、科室制定計劃，按月____“三基三嚴”及“診療規(guī)范、操作常規(guī)”的學習培訓及考核。醫(yī)務科、護理部、門診辦每半年____三基三嚴考核。3、醫(yī)療質量安全管理委員會每季度進行各項制度檢查，進行醫(yī)療安全情況分析，總結經(jīng)驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風險防范措施。4、落實院科兩級質量管理____質量安全管理。科室質量管理小組每周一次質量安全分析會，醫(yī)務科、護理部、門診辦____全院每月一次醫(yī)療質量安全管理總結分析會議，并自查及整改。5、院科兩級管理人員主動學習運用管理工具，科學管理，提高管理水平。四、步驟：第一階段(____年____月-____月)：學習、認識階段。第二階段(____年____月-____月)：自查整改階段。第三階段(____年____月-____月)：總結提高階段。3/4西安長安泰和醫(yī)院方案醫(yī)療質量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認識新形勢下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問題原因，深刻認識做好醫(yī)療質量安全管理重要意義，深入開展醫(yī)療安全管理，制定目標任務計劃，確保此項工作落實到實處。西安長安泰和醫(yī)院醫(yī)療綜合辦4/4加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案范文（二）為了進一步加強醫(yī)療質量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質量管理____的作用，切實抓好醫(yī)療質量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。一、完善和調整醫(yī)療管理質量____1、醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫(yī)務科及各醫(yī)技科室主任和質控員組成，負責制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學科研、病案的質量進行全面管理，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查處理、負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)程，對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期檢查登記和考核上報。3、醫(yī)療質量考核____：白內(nèi)障科：組長：石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術科：組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三部分一部分：醫(yī)療文書質量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術操作，對新開展的技術病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術操作和重大手術病例運行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容。對醫(yī)技報告單質量，報告時間，設備檢查陽性率，儀器的使用維護，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質量檢查考核機制科室質控組每月對當月的醫(yī)療質量進行自查考核，質量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并及時匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制①現(xiàn)場反饋處理②周會通報③每月的科室醫(yī)療會議上反饋④每季度或半年的醫(yī)師大會反饋⑤獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法1、醫(yī)療質量管理考核組成員無正當理由不服從醫(yī)務科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質量管理工作，一次扣罰所在科室____分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫(yī)療質量管理違規(guī)：1)拒絕醫(yī)療質量考核、不按期上報醫(yī)療質量考核登記表及醫(yī)療工作總評，或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣所在科室____分；2)考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣____分；完全無醫(yī)生在崗扣____分。3)值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣____分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計扣____分；4)值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣____分；5)麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣____分；6)違規(guī)出具病情證明，一次扣____分，造成不良后果另行處理；7)違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣____分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣____分；9)醉酒后上崗扣____分；10)違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理；11)病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣____分；遺失、損壞病例、或私自外借、復印病案，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關規(guī)定處理；12)要求各種醫(yī)療活動客觀、認真、準確記錄，做不到一項扣____分；13)科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請而未請相關科室會診，一次扣____分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室____并查實，一次扣____分；14)各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務科，反饋到當事科室，科室及時處理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣____分；15)醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責任及時向醫(yī)務科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關負責人員不積極配合醫(yī)務科調查和調解，一次扣____分；16)未執(zhí)行?？茖Ｖ?；有明顯手術指征而未采取手術治療；出現(xiàn)上述情況而無正當理由一例扣____分并責令轉科；17)門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣____分，危重病人在門急診留觀時間超過____小時，一例扣____分。3、醫(yī)技質量：1)常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種每項____分；2)醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰____分；3)穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到場者一次扣____分；4)各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由負責人承擔費用并扣罰____分；4、環(huán)節(jié)病歷質量扣罰標準：1)整份病歷書寫字跡難以辨認，要重寫并扣____分；2)入院記錄未按時完成(____小時內(nèi))延遲____天扣____分；3)入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改(涂改、刮改、粘貼等)，一份病歷累計每五份扣____分；4)上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應____小時內(nèi)審簽，一般文書應在____小時內(nèi)審簽，延遲簽名____處扣____分，簽名不規(guī)范(辨認不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤)，三處扣____分；5)病程記錄完成不及時，延遲一天扣____分；6)第一診斷依據(jù)不充分，扣____分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣____分；8)上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣____分；無查房扣____分；9)上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，____，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣____分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；10)上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣____分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；11)醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣____分；12)重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由____處扣____分；13)醫(yī)療文書及知請同意書中應該有患者及家屬簽字未簽一處扣____分：14)醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣____分：15)遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣____分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次記錄、術后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、重大手術審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲一天扣____分，遲____天按缺頁(項)處理，扣____分：填寫不規(guī)范(空項、錯填、涂改等)每處扣____分：17)病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣____分；18)模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣____分；19)醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣____分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每次扣____分；20)其他不符合醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1--____分；5、門急診病歷質量扣罰標準：1)無正當理由不書寫門診病歷，扣____分；2)門急診患者一般資料漏項、錯項每三處扣____分；3)過敏史未填扣____分；4)門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣____分；5)門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣____分；6)門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認不清，扣____分；7)請會診無記錄，扣____分；8)中英文混寫每____處扣____分；9)危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉