關(guān)于跟骨骨折ORIF的技巧跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病，正向有戰(zhàn)友指出：跟骨術(shù)前沒(méi)什么好討論的，術(shù)后可以討論的倒不少。為規(guī)范跟骨骨折的治療，我參考了教科書(shū)，必要的文獻(xiàn)，丁香園的帖子，并結(jié)合臨床，總結(jié)了這套幻燈，希望與戰(zhàn)友們一起進(jìn)步。本幻燈參考了宋兵乙版主、HotStone版主還有其他戰(zhàn)友的一些圖片以及內(nèi)容，本人就不在一一列舉。個(gè)人能力有限，沒(méi)有詳細(xì)查詢跟骨治療最新進(jìn)展的文獻(xiàn)，希望戰(zhàn)友補(bǔ)充。第2頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月可以把跟骨做成這樣嗎？第3頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月可以把跟骨做成這樣嗎？這僅僅是切開(kāi)固定，簡(jiǎn)稱OIF。NOTORIF第4頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月目錄1.跟骨骨折的概述2.跟骨骨折的機(jī)制3.跟骨骨折的分型4.跟骨骨折的治療

重點(diǎn)探討跟骨ORIF的手術(shù)十大技巧第5頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月一、概述跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多種多樣。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況等等。第6頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月一、概述跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志最重要的就是兩個(gè)角度：Gissan‘s角120~145°25~40°第7頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月一、概述Bohler’s角:縮小、消失或反角反映后關(guān)節(jié)面的塌陷Gissan‘s角:反映跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的嚴(yán)重程度

第8頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制高處墜落傷，距骨外側(cè)突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。常合并脊柱損傷，直接暴力導(dǎo)致的開(kāi)放傷不多見(jiàn)。第9頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制跟骨增寬（剪切力）跟骨高度丟失（垂直暴力）第10頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多種（20余種）臨床常用的有X線分型和CT分型1.SandersCT分型2.Essex-LoprestisX線分型第11頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月三、跟骨骨折的分型第12頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治療早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位是禁忌的。Mclaughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏稀薄almmer在1948年報(bào)告了對(duì)急性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。在1960年至1970年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術(shù)治療方法。1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的內(nèi)固定原則、CT和X線透視，使得外科醫(yī)生ORIF治療大部分跟骨骨折獲得良好的效果。第13頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治療治療原則（俞光榮）1.準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面2.恢復(fù)跟骨的整體幾何外形和長(zhǎng)寬高3.恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系。4.恢復(fù)G、B角和后足的負(fù)重力線第14頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治療治療方法跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類(lèi)1.非手術(shù)方法2.手術(shù)方法3.早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)第15頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月非手術(shù)方法（包括手法復(fù)位和撬撥復(fù)位）非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長(zhǎng)短肌健卡壓征.適用于患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的各種類(lèi)型骨折。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折、威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷。第16頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)有些病人有明顯的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復(fù)位非常困難，甚至不可能。距下關(guān)節(jié)融合的指證:1)距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的Sander‘sIV型骨折。2)難以通過(guò)手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重的損傷。4)骨折時(shí)間≥1月第17頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF指證（俞光榮）1)跟骨的長(zhǎng)度(軸長(zhǎng)和水平長(zhǎng)):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:縮小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:縮小≥90°或增大≥130°6)跟骨距下關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位≥2mm(CrosbyLA,1996)7)跟骰關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位或間隙≥2mm8)伴有的跟骨周?chē)拿撐?跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長(zhǎng)短肌腱的活動(dòng)通道。10)跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關(guān)角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。第18頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF這是本次講座的重點(diǎn)：影響跟骨骨折ORIF的十大技巧目前跟骨骨折的手術(shù)指證很寬，因?yàn)樗鼘儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對(duì)合關(guān)系尤為重要。第19頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘?shù)?0頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點(diǎn)固定原理，注意板的方向。第21頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點(diǎn)固定原理2.還要注意此處2個(gè)螺釘，指向內(nèi)上方，固定載距突。3.螺釘要打滿，注意要穿過(guò)跟骨內(nèi)側(cè)壁。第22頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘就是這兩顆螺釘?shù)?3頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露外側(cè)切口，可以廣泛顯露跟骰關(guān)節(jié)第24頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露保護(hù)腓腸神經(jīng)第25頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露手術(shù)刀要一刀見(jiàn)骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長(zhǎng)短肌肌腱一起向上掀起。第26頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露第27頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露切開(kāi)皮膚后開(kāi)始用7號(hào)絲線協(xié)助牽開(kāi)第28頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置剝離骨膜后，3根克氏針牽開(kāi)皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分第29頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置骨刀將跟骨外側(cè)壁翻開(kāi)，同時(shí)跟骨內(nèi)翻即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面第30頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度這樣撬撥恐怕只能恢復(fù)跟骨的高度，因?yàn)闆](méi)有縱向的牽引。第31頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度我們的方法是第32頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱第33頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面牽引下骨刀根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)面形態(tài)第34頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，用2mm克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復(fù)位的狀態(tài)。第35頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長(zhǎng)度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。Bohler“s角、Gissan”s角如果透視可顯示正常。第36頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長(zhǎng)度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)術(shù)后改變第37頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復(fù)跟骨的寬度我看了不少的文獻(xiàn)，也聽(tīng)過(guò)關(guān)于跟骨的專(zhuān)家講座。好像沒(méi)有人系統(tǒng)談過(guò)這個(gè)問(wèn)題。對(duì)于Sander‘s分型Ⅳ型骨折，外側(cè)壁膨出，跟骨增粗明顯。這時(shí)可以用簡(jiǎn)單的暴力給予復(fù)位-----錘擊。它帶來(lái)的額外收益是：跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。第38頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復(fù)跟骨的寬度復(fù)位的工具第39頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復(fù)跟骨的寬度在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。此時(shí)應(yīng)保持克氏針在維持正常的復(fù)位位置。第40頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復(fù)跟骨的寬度它帶來(lái)的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。第41頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復(fù)跟骨的寬度術(shù)前跟骨增寬術(shù)后寬度恢復(fù)我捶捶捶第42頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：

如何使跟骨板貼服跟骨表面有時(shí)板子大了，長(zhǎng)了，可以用血管鉗伸進(jìn)螺釘孔內(nèi)去折彎第43頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：

是否需要植骨，以及取髂骨方法在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。它帶來(lái)的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈開(kāi)髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨。第44頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

縫合及引流第45頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

縫合及引流接負(fù)壓引流瓶第46頁(yè),共50頁(yè)，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之十：

術(shù)后處理