尿毒癥患者的

護(hù)理查房主講人：xxx查房流程安排1.查房目的2.病史匯報3.護(hù)理體檢4.護(hù)理診斷、措施及評價5.相關(guān)知識學(xué)習(xí)6.互動交流7.總結(jié)病例簡介護(hù)理問題與措施(Nursing

Precautions)(相Di

識in

ction)trodu學(xué)習(xí)Contents目錄(Case

introduction)病例簡介01

(Case

introduction)1

病史資料基本情況：科室：腎內(nèi)科

住院號：XX

姓

名

：李××

性別：男職業(yè)：退休職工

民族：漢

年齡：75歲

婚姻狀況：已婚家庭住址：xx

入院時間：20

XX

年5月18日主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余，間斷畏寒、發(fā)熱1周.入院診斷：尿毒癥既往史：高血壓30余年，最高達(dá)180/?mmHg,

近2年停服降壓藥。個人史：有飲酒史，平均200ml/日，時間30年，戒酒3年。過敏史：青霉素類、磺胺類。余病史無特殊。T:36.2℃

P:68次/分

R:20次/分

BP:154/87mmHg神清，發(fā)育正常，正力體型。皮膚蒼白，未見皮疹，雙肢輕度水腫，壓之有凹陷，未見蜘蛛痣及肝臟。全身

淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺(-),心率68次/分，率齊。腹平，柔軟，未見胃腸型，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。余查體無異常。2入院查體白細(xì)胞(3.5-9.510^9/

L)18.9紅細(xì)胞(4.3-5.810

^12/L)2.36血紅蛋白濃度(130-175

g/L)74尿

素(2.82-8.2

mmol/L)65.79肌酐(44-115

umol/L)2304.6CO2結(jié)合力(22-29

mmol/L)鉀(3.5-5.5)術(shù)前常規(guī)全套無異常3.86.453

實(shí)

驗室檢查√入院后即行給氧，多功能心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，低鹽低脂飲食√

護(hù)

胃(0.9%

NS100ml+泮托80mg)√

抗

炎(0.9%NS100ml+頭孢唑肟1.5gq12h)√

生紅細(xì)胞(EPO10000IU

BIW健脾生血顆粒10g

TID)√

擴(kuò)

管(0.9%NS100ml+丹參川芎15ml)√

預(yù)防血栓形成(0.9%

NS100ml+纖溶酶200Iu)√

糾酸治療(碳酸氫鈉100ml)√

置管透析，癥狀好轉(zhuǎn)√20XX年5月25日在局麻行動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)。4

治療經(jīng)過02

護(hù)理問題與措施(Nursing

Precautions)請全體護(hù)理人員到病房查看患者1護(hù)理體檢內(nèi)瘺的成熟：與知識

缺乏有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染

與機(jī)體

免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)活動無耐力：與心血管疾病

、貧血以及水、電解質(zhì)和酸

堿平衡紊亂有關(guān)營

養(yǎng)

失

調(diào)

：低于人體需要量與長

期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂

、水電解質(zhì)紊亂、貧血等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險

與

體

液過多、凝血異常、抵抗力下降

有關(guān)體液過多與導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)2

護(hù)理診斷焦

慮

：與預(yù)后差有關(guān)護(hù)理診斷)①

提供可口、不油膩、高營養(yǎng)、易咀嚼的食物，如魚、蛋等。多吃各種新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素；②注意少食多餐，出現(xiàn)惡心、嘔吐時暫停進(jìn)食；③預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥效；④

不進(jìn)行常規(guī)透析時，蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/天

，透析后適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)攝入量。3護(hù)理措施-

營養(yǎng)失調(diào)⑤

加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要過快；⑥

遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴必需氨基酸等；⑦

定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況.護(hù)理目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善3護(hù)理措施-

營養(yǎng)失調(diào)①

指導(dǎo)患者控制每日飲水量；②

每周定期透析，正確計算干重；③

透析期間增重不超過5%或每日增重不超過1公斤，以達(dá)到更好的透析質(zhì)量。護(hù)理目：能遵守飲食計劃3護(hù)理措施-體液過多①

按時涂藥，避免局部再次受壓，防止摩擦力和剪切力；②

保持床鋪的平整，松軟，清潔，干燥，無皺褶，無碎屑；③

每1-2小時輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕；④便后及時給予溫水擦洗，避免使用過硬的紙巾擦拭；⑤指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。⑥

護(hù)理目標(biāo)：住院期間無壓瘡的發(fā)生.3

護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險①

評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素；②

活動后臥床休息，必要時吸氧，持續(xù)低流量吸氧1-2L/min;③

耐心向病人解釋，消除緊張，不安的情緒，使之配合；④保證病人充足的睡眠，減少不必要的體力活動；

⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人的基本需要。

護(hù)理目標(biāo)：自訴活動耐力增強(qiáng)3護(hù)理措施-

活動無耐力3

護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥：感染①

定期監(jiān)測患者體內(nèi)濕度是否升高，患者是否有畏寒、乏力、食欲不振、咳嗽咳痰、白細(xì)胞升高等。②

病房每天通風(fēng)一小時，嚴(yán)格無菌操作，按規(guī)定上下病人③

定期進(jìn)行血液透析治療，以減少體內(nèi)水分和毒素的蓄積④

口腔護(hù)理指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口,選用軟毛牙刷，掌握正確的刷牙方法。護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染①

密切觀察內(nèi)瘺通暢情況，不提重物，不要穿緊袖口的衣服，不可在瘺側(cè)帶手表、測血壓。②

睡覺時避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，防止內(nèi)瘺長時間受壓閉塞，患者每日2-3次自己觸摸瘺口處有無震顫，出現(xiàn)瘺口震顫減弱或消失并伴有疼痛應(yīng)立即來醫(yī)院就診。③

透析24小時后局部適當(dāng)行濕熱敷，探試喜療妥或土豆片等，促進(jìn)血液循環(huán)，滲血吸收，組織再生。護(hù)理目標(biāo)：協(xié)助患者促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。3護(hù)理措施-

內(nèi)瘺的成熟①要循序漸進(jìn)的宣教有關(guān)保健知識，鼓勵同病室病人進(jìn)行有效的溝通；②使用通俗易懂的語言對患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教；③使他們能正確的對待疾病，保持樂觀情緒，提高生活質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)：能按照診療計劃配合治療和護(hù)理，對治療有信心。3護(hù)

理措施

-

焦慮相關(guān)知識學(xué)習(xí)(Disease

introduction)03概述病因臨床表現(xiàn)治療方式健康指導(dǎo)前沿進(jìn)展總結(jié)交流125概述尿毒癥不是一個獨(dú)立的病，而是一組臨床綜合征。國際腎臟內(nèi)科醫(yī)學(xué)界表明，

慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。其中GRF<10ml/min,血肌酐>707umol/L,以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為主要臨床表現(xiàn)。1.原發(fā)性腎臟疾病：√慢性腎小球腎炎√慢性腎盂腎炎√

多囊腎√遺傳性腎炎等。慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因病因病因2.繼發(fā)性腎臟病變：√系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病√糖尿病腎病√高血壓腎小動脈硬化√藥物及金屬引起的腎病等。3.尿路梗阻性腎?。骸棠蚵方Y(jié)石√前列腺肥大等。1.水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。(1)代謝性酸中毒(2)水鈉代謝紊亂(3)鉀代謝紊亂(4)鈣磷代謝紊亂臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂√表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)。√糖耐量減低和低血糖?！谈咧Y√血清維生素A水平增高√

維生素B6及葉酸缺乏等。臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是尿毒癥患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。√

心力衰竭√心律失常和心肌受損等√還可發(fā)生無菌性心包炎√血管鈣化和動脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)癥狀√

出現(xiàn)氣短、氣促√

酸

中

毒√肺水腫或胸腔積液√

纖維素性胸膜炎√

肺鈣化支氣管做大的肺絕組支氣管采高支次級支氣管主支氣管5.胃腸道癥狀√食欲不振或消化不良√厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)√

腎性貧血和出血傾向√血小板功能異常，有出血傾向7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀√反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。臨床表現(xiàn)8.骨骼病變√

腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)√

纖維囊性骨炎√

骨生成不良。臨床表現(xiàn)1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素2.糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.改善系統(tǒng)癥狀4.透析治療5.腎移植治療血液透析定

義

：利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。適應(yīng)癥：√終末期尿毒癥?！碳毙阅I損傷?！趟幬锘蚨疚镏卸?。√嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。禁忌癥(相對):√顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高?！趟幬镫y以糾正的嚴(yán)重休克?！虈?yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭?！袒顒有猿鲅??！叹裾系K不能配合血液透析治療。血液透析飲食指導(dǎo)①

尿毒癥患者應(yīng)選擇高熱量、富含維生素、低鹽、低脂肪、優(yōu)質(zhì)、低蛋白、低磷、低鉀的飲食。在接

受透析治療的同時進(jìn)行高質(zhì)量、高蛋白飲食②

如果血鈉不低，只有高血壓、水腫、心力衰竭，應(yīng)吃低鈉食物，飲食絕對限鹽，在菜肴中加糖或醋以增加食欲；③

為保證充足的維生素和礦物質(zhì)，多吃新鮮蔬菜；④教患者記錄24小時尿量認(rèn)識高鉀食物水果類零食調(diào)

味

品飲

料所

有

堅

果根莖類蔬菜其他2

所有果捕水

果

類第①

注意臥床休息，可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，病情允許時適當(dāng)活動以不勞累為宜；②

注意保暖避免受涼感冒加重病情；③

保持口腔，全身皮膚清潔，防止感染和并發(fā)癥發(fā)生；④

保證充足的睡眠；限煙限酒；⑤

保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲，暴飲暴食,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)①

病情好轉(zhuǎn)后患者繼續(xù)注意自己的飲食和生活；②

定期門診復(fù)診；如有不適及時就診，不能自行用藥和濫用補(bǔ)藥；按時服藥；③

互留電話號碼以便患者咨詢和負(fù)責(zé)護(hù)士定期電話隨訪。血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動,即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)毒素和過多的水分，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，緩解臨床癥狀，挽救生命。血液透析和腹膜透析有什么區(qū)別?如何選擇?前沿進(jìn)展新鮮透析液陳舊透析液流入壓力表靜脈壓力表防氣閥和空氣監(jiān)測器已凈化的血液肝素泵

(用來防止凝血塊)血液泵動脈壓力表待凈化的血液生理鹽水患者透析膜前沿進(jìn)展腹膜透析它以腹膜為透析膜，利用重力作用將配制好的透析液通過導(dǎo)管注入患者腹腔內(nèi)并保存一段時間。這樣，腹膜兩側(cè)就存在溶質(zhì)濃度梯

度，高濃度側(cè)的溶質(zhì)向低濃度側(cè)移動。集中側(cè)移

動(

擴(kuò)

散

);

水從低滲透壓一側(cè)移動到高滲透壓一側(cè)(滲透)。不斷更換腹膜透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的目的。前沿進(jìn)展血液透析俗稱洗血，通常每周在醫(yī)院進(jìn)行2-3次。腹膜透析俗稱洗肚，每天可在家進(jìn)行。

腹膜透析適應(yīng)癥：①高齡、心血管系統(tǒng)功能差者；②建立血液透析血管通路困難者；③出血傾向嚴(yán)重禁行血液透析；④尿量較多者，腹膜透析更有助于維持尿量、保護(hù)殘余腎功能。當(dāng)終末期腎臟出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)時，腹膜透析是透析治療的首選。如果您不能進(jìn)行腹膜透析，則

應(yīng)考慮血液透析。由于腹膜透析專用導(dǎo)管在換液時必

須與透析袋連接，存在腹腔感染的可能，因此在進(jìn)行任何與腹膜透析治療相關(guān)的步驟之前，必須徹底洗手?；颊哌€是要根據(jù)自己的情況選擇透析方式。前沿進(jìn)展1.請護(hù)理部柴主任點(diǎn)評2.互動交流，共同學(xué)習(xí)。點(diǎn)評、互動交流以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組?！粞臣【毩?xí)，5點(diǎn)支撐法術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持